漏斗胸是兒童最常見(jiàn)的胸壁畸形，是指胸骨中下部分向內(nèi)凹陷，相鄰的肋軟骨也隨其凹陷，形成外觀似漏斗狀的一種先天性胸廓畸形。

　　漏斗胸的病因尚不清楚，一般認(rèn)為是先天性發(fā)育異常。向內(nèi)凹陷的胸骨對(duì)胸腔重要器官如心臟，肺等產(chǎn)生擠壓，造成胸腔器官生長(zhǎng)受限，易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染如感冒、咳嗽、發(fā)熱，活動(dòng)耐力下降，氣促等。隨著年齡增長(zhǎng)，學(xué)齡后漏斗胸甚至可出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如脊柱側(cè)彎，不對(duì)稱漏斗胸，胸骨扭轉(zhuǎn)等。漏斗胸除對(duì)患兒生理上影響外，對(duì)患兒及家長(zhǎng)也會(huì)造成較大的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力。這些孩子常羞于暴露前胸，夏天不肯穿背心，不敢去游泳，性格內(nèi)向、孤僻等等。年齡較小的輕度漏斗胸患兒由于對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響不大，不必急于治療，有可能隨生長(zhǎng)發(fā)育而減輕。中度和重度漏斗胸的兒童宜手術(shù)治療。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療可解除下陷的胸骨和肋骨對(duì)心肺的壓迫，使呼吸道感染明顯減少，活動(dòng)耐力較前提高，同時(shí)明顯改善患兒的胸廓外觀，取得良好的整容效果，從而解除了患兒和家長(zhǎng)的心理壓力。過(guò)去治療漏斗胸采取胸骨反轉(zhuǎn)術(shù)，手術(shù)刀口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，并且會(huì)留下一道長(zhǎng)的疤痕，嚴(yán)重影響美觀。

　　我科治療漏斗胸采用的是“微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)”即NUSS術(shù)。手術(shù)在患兒兩側(cè)胸壁各切開一個(gè)2厘米的微創(chuàng)切口。完成在胸腔外將特制的支架鋼板固定在胸骨后的手術(shù)操作，使下陷的胸骨抬高達(dá)到正常的水平，術(shù)后胸廓立，平整，并解除了胸骨對(duì)胸腔內(nèi)臟器的壓迫。這種手術(shù)創(chuàng)傷小。出血少，手術(shù)時(shí)間短（約30分鐘），術(shù)后恢復(fù)快，外形美觀，效果良好。

　　漏斗胸是人類常見(jiàn)的胸壁畸形，可分為先天性漏斗胸和獲得性漏斗胸，按照畸形外觀可分為對(duì)稱型和非對(duì)稱型，非對(duì)稱型病人右側(cè)胸壁凹陷更為明顯。多數(shù)漏斗胸病人無(wú)癥狀或者癥狀輕微。部分畸形嚴(yán)重者可對(duì)心肺功能和發(fā)育造成影響。大齡患兒和成人病人還存在自卑和不同程度的心理障礙。漏斗胸自愈的可能性非常小，而且年齡越大，心肺功能的損害就越大，術(shù)后恢復(fù)也越慢。所以，手術(shù)是治療漏斗胸唯一有效的方法。在1998年，Nuss1報(bào)道應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)漏斗胸取得成功，并有良好的中期、遠(yuǎn)期效果。近年來(lái)。越來(lái)越多的醫(yī)生應(yīng)用Nuss手術(shù)治療漏斗胸，技術(shù)上不斷進(jìn)步，并取得了良好的早中期效果?，F(xiàn)將Nuss手術(shù)的認(rèn)識(shí)和臨床研究進(jìn)展綜述如下。

　　1、漏斗胸畸形常用指數(shù)

　　1．1HI(hallerindex)

　　HI是當(dāng)前國(guó)際上普遍應(yīng)用的判斷漏斗胸的畸形指數(shù)。通過(guò)計(jì)算機(jī)冠狀斷層掃描同一層面縱隔窗測(cè)得。HI=A／C(A：胸骨最凹陷處層面胸廓最大橫經(jīng)；C：漏斗最深點(diǎn)到脊柱前方的距離值)。如不對(duì)稱的漏斗胸，凹陷最低點(diǎn)不在脊柱前方，則在脊柱前方和凹陷最低點(diǎn)畫兩條水平線，按兩線間的距離計(jì)算修正的CT指數(shù)。正常人平均指數(shù)為2.52，大于3．2可診斷為漏斗胸，輕度為小于3．25，中度為3．25～3．5，重度為大于3．5。

　　1．2FI(funnelchestindex)

　　FI是國(guó)內(nèi)專家提出的一種評(píng)估漏斗胸畸形程度的方法。FI=(a×b×c)／(A×B×C)(a：漏斗胸凹陷縱徑；b：漏斗胸凹陷橫徑；c：漏斗胸凹陷深度；A：胸骨長(zhǎng)度；B：胸廓橫徑；C：胸骨角到椎體前緣最短距離)，輕度：FI<0．2，中度：0．3>FI>0．2，重度：FI>0．3。

　　1．3LVI(1owervertebralindex)

　　通過(guò)病人的胸部側(cè)位X線片測(cè)量LVI，LVI=BC／AC(AC：胸骨前緣至胸椎后緣的矢狀線長(zhǎng)度；BC：相應(yīng)椎骨矢狀徑長(zhǎng)度)。按照Rebeis2等的統(tǒng)計(jì)，正常人LVI均值為0．21，漏斗胸病人LVI>0．22，最大可達(dá)0．54，數(shù)值越大畸形越重。

　　1．4AI(anthropometricindex)

　　AI的測(cè)量操作較為簡(jiǎn)單，僅通過(guò)體表測(cè)量即可獲得。AI=B／A(A：胸骨下1／3平面深吸氣時(shí)胸廓橫徑；B：上述同一平面胸骨凹陷深度)，AI的數(shù)值范圍在0～1之間，AIR0.12可判斷為漏斗胸，數(shù)值越大畸形程度越高。

　　2、Nuss手術(shù)

　　2．1手術(shù)原理

　　NUSS等人觀察發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病病人患病多年后胸廓可發(fā)生改變形成桶狀胸，提示即使是成人，胸廓也有一定的順應(yīng)性和可塑性。小兒胸廓尚未發(fā)育成熟，有更大順應(yīng)性和可塑性。使用一根或者多根高強(qiáng)度弧形材料置入漏斗胸病人胸骨后將畸形胸壁矯形，2～3年后將材料取出。Jeffery3等推薦的取出時(shí)間為10歲以下一般為2年，10～12歲一般為3年，13歲以上一般為4年。

　　2.2手術(shù)方法

　　在腔鏡輔助下手術(shù)，仰臥位，雙上肢外展900；在胸廓凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，延標(biāo)記做橫線，選擇適當(dāng)肋間隙位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線之距離減1厘米為備選支架長(zhǎng)度，用折彎器將支撐鋼板塑形；雙側(cè)腋前線至腋中線間橫行切口，長(zhǎng)約2厘米。切開皮膚，在皮下組織層次從胸廓外向內(nèi)側(cè)水平橫向潛行分離至預(yù)先選擇進(jìn)入胸廓的肋間隙處；在胸腔鏡直視下，在預(yù)選的肋間隙用穿通器穿過(guò)胸甓，穿過(guò)胸骨后縱隔直至對(duì)側(cè)胸壁穿出點(diǎn)，經(jīng)皮下隧道達(dá)對(duì)側(cè)切口．引入粗線；將粗線和支撐板牢靠固定，牽拉粗線在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐板弓形向后穿過(guò)隧道。旋轉(zhuǎn)支撐鋼板1800，使其弓形向上，支撐于胸骨后，調(diào)整使其和胸壁弧度完全一致；鋼板兩點(diǎn)或者三點(diǎn)固定，兩端固定片以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合妥善固定。縫合皮下、皮膚。拍片觀察肺膨脹情況和有無(wú)氣胸。

　　在非胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，步驟大致一致，不同之處是從左側(cè)切口將導(dǎo)引器穿過(guò)胸壁(胸腔鏡輔助手術(shù)一般是經(jīng)右側(cè)進(jìn)入)，使其弧形尖端朝上經(jīng)過(guò)胸骨后縱隔，避免損傷心臟或者心包，然后從對(duì)側(cè)相應(yīng)肋間穿出，不需胸腔引流或者排氣的過(guò)程。在非胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)。整個(gè)手術(shù)操作在胸膜外進(jìn)行。創(chuàng)傷更小，要求醫(yī)生要有豐富的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前常規(guī)做CT掃描了解胸骨后間隙和解剖關(guān)系，避免意外損傷。

　　3、手術(shù)指征和手術(shù)年齡選擇

　　3．1手術(shù)指征

　　多數(shù)漏斗胸病人術(shù)前無(wú)癥狀或者癥狀輕微，手術(shù)目的是矯正畸形為主。但有部分病人有心肺功能障礙或者合并其它疾病，且手術(shù)對(duì)病人心肺功能和小兒發(fā)育有不同程度的影響，所以，NUSS手術(shù)目的不僅要矯正胸壁畸形，同時(shí)要考慮到病人術(shù)后心肺功能的改善和小兒病人的生長(zhǎng)發(fā)育情況。

　　手術(shù)指征2包括以下2個(gè)或者2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT檢查Haller指數(shù)大于3．25。(2)肺功能提示限制性或者阻塞性氣道病變。(3)心電圖、超聲心動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常。(4)畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀。(5)外觀的畸形使患兒不能忍受，其中病史中畸形進(jìn)行性加重尤為重要。結(jié)締組織病病人(如馬凡綜合征)、脊柱側(cè)彎畸形、塑形材料過(guò)敏者禁用。(6)初次手術(shù)復(fù)發(fā)者。

　　漏斗胸分對(duì)稱性和非對(duì)稱性，在影像學(xué)檢查中，CT能較好地進(jìn)行漏斗胸漏斗對(duì)稱性估3。廣泛對(duì)稱性的漏斗胸，特別合并扁平胸，是Nuss手術(shù)的最佳適應(yīng)證，由于廣泛對(duì)稱的漏斗胸不論年齡大小，胸骨和肋軟骨之間沒(méi)有非常大的角度，便于支架將其撐起。非對(duì)稱性漏斗胸普遍接受的發(fā)病機(jī)制是胸廓兩側(cè)肋軟骨不平衡性生長(zhǎng)，其發(fā)生率占手術(shù)病例的1／3～1／2，且通常右側(cè)凹陷較深，伴胸骨向右前旋轉(zhuǎn)，隨著病情的加重。整個(gè)胸廓失去正常形態(tài)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的扁平胸，甚至胸廓發(fā)育不良。盡管有對(duì)非對(duì)稱漏斗胸成功實(shí)施Nuss手術(shù)的報(bào)道，并取得良好的近期效果，但張輔賢等4認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重的非對(duì)稱性的漏斗胸，特別是大齡患兒胸骨和肋軟骨之間已形成非常大的角度，術(shù)后仍會(huì)造成畸形和胸廓不對(duì)稱。

　　3．2手術(shù)年齡選擇

　　Nuss手術(shù)早期主要應(yīng)用于小兒，當(dāng)前，病人年齡選擇在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所差異，并包含個(gè)體和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多種因素。有文獻(xiàn)報(bào)道施行Nuss手術(shù)的最小年齡為1歲，最大年齡超過(guò)40歲，有專家提出手術(shù)年齡應(yīng)在2～5歲，部分專家認(rèn)為手術(shù)的最佳年齡為6～12歲。當(dāng)前推薦手術(shù)年齡為5～20歲，其中小于12歲患兒的胸廓柔韌性、彈性好，并具較好的依從性，利于術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)和處理。因不需切除肋軟骨和胸骨截骨，Nuss術(shù)避免了Ravitch術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。所以，年齡并非絕對(duì)因素，如有心肺功能障礙或者癥狀，畸形進(jìn)行性加重明顯者，可考慮提前手術(shù)，在矯正漏斗胸畸形的同時(shí)挽救心肺功能。近幾年Nuss手術(shù)廣泛應(yīng)用于不同年齡層次病人，包括年齡達(dá)40歲以上者，大宗病案報(bào)道表明對(duì)成人有良好的近、中期效果7。

　　4、手術(shù)效果

　　Nuss手術(shù)效果評(píng)判涉及術(shù)后外觀、手術(shù)對(duì)病人身心等影響、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和病人評(píng)判等綜合因素?？傮w上說(shuō)，文獻(xiàn)報(bào)道中的多數(shù)病人術(shù)后可獲得理想的外觀，對(duì)心理和生活品質(zhì)有積極的影響，病人或者家長(zhǎng)術(shù)后評(píng)價(jià)為好或者非常好7。手術(shù)對(duì)心功能有一定改善，對(duì)肺功能改善非常小或者無(wú)改善。

　　Nuss手術(shù)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，(1)優(yōu)：恢復(fù)正常胸壁外形；(2)良：有輕微凹陷殘留；(3)中：有中度凹陷殘留；(4)差：嚴(yán)重復(fù)發(fā)須進(jìn)一步治療者。達(dá)到前2條標(biāo)準(zhǔn)要求為療效滿意。達(dá)到后2條標(biāo)準(zhǔn)為不滿意。曾騏等7提出小兒漏斗胸的手術(shù)效果評(píng)估條件：(1)胸部X線片顯示胸骨改變；(2)胸廓外觀效果；(3)病兒和家屬滿意程度；(4)胸廓飽滿程度、伸展性和彈性。符合4條者為優(yōu)；3條為良；2條為中；0～1條為差。Uemura等提出對(duì)術(shù)后支撐板位置的制定標(biāo)準(zhǔn)：支撐板和胸骨垂直為優(yōu)，旋轉(zhuǎn)角度小于450為良，旋轉(zhuǎn)達(dá)900為差。

　　5、術(shù)后主要并發(fā)癥和預(yù)防

　　和傳統(tǒng)的Ravitch術(shù)相同，Nuss術(shù)后可發(fā)生氣胸、內(nèi)固定支架移位、出血、過(guò)敏反應(yīng)、胸腔積液和術(shù)后感染等。

　　術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸，多數(shù)病人沒(méi)有癥狀，術(shù)后常規(guī)X線攝片發(fā)現(xiàn)約有49％的病人發(fā)生氣胸，但其中僅約6％的病人需放置胸管引流，并在1～2天恢復(fù)。術(shù)畢前鼓肺和胸膜外徑路可預(yù)防氣胸的發(fā)生。

　　早期的文獻(xiàn)中，對(duì)鋼板旋轉(zhuǎn)或者移位報(bào)道較多，通過(guò)技術(shù)的不斷改進(jìn)，當(dāng)前發(fā)生率約為5％，部分病例需要取出鋼板再次手術(shù)。常用的固定支撐矯形板的方法包括雙側(cè)添加固定片，單側(cè)添加固定片，不使用固定片將支撐板捆綁于肋骨。用3點(diǎn)固定法，在原有雙側(cè)固定的基礎(chǔ)上，將支撐板中部貼近胸骨與一側(cè)肋軟骨固定。

　　矯形板通過(guò)胸骨時(shí)可造成乳內(nèi)血管和前縱隔的破壞而導(dǎo)致出血。所以，胸腔鏡檢查和胸骨下仔細(xì)解剖能防止出血。胸腔鏡的放置左、右均可，左側(cè)可能更安全，是由于這樣進(jìn)鏡能直視下操作，可對(duì)心臟進(jìn)行保護(hù)。胸膜外徑路鋼板放置在胸膜腔外，分離操作都在胸膜外進(jìn)行，損傷心包可能性減小且鋼板受胸膜外隧道組織支持，不易發(fā)生移位、滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)。

　　Nuss術(shù)后感染不常見(jiàn)，發(fā)生率為1.2％，因矯形板而導(dǎo)致的感染為0.7％。外科移植物增加了感染的危險(xiǎn)性，如發(fā)生感染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即取出。另外，其它的感染，例如縱隔炎、細(xì)菌性心包炎、雙側(cè)膿性胸膜炎也在一些文獻(xiàn)中有所報(bào)道。嚴(yán)格無(wú)菌操作和抗生素應(yīng)用能減少移植后切口感染的發(fā)生率。

　　過(guò)敏反應(yīng)在國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道，歐美Nuss術(shù)后患兒相對(duì)常見(jiàn)，鎳過(guò)敏被認(rèn)為是主要原因，為典型的遲發(fā)性Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，淋巴細(xì)胞是病人反應(yīng)的關(guān)鍵。復(fù)發(fā)、取出鋼板困難等少見(jiàn)并發(fā)癥也有報(bào)道。隨著技術(shù)進(jìn)步和方法的不斷改進(jìn)，各種并發(fā)癥較早期應(yīng)用有明顯減低，當(dāng)前沒(méi)有手術(shù)死亡病例報(bào)道。

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