胸腺瘤的放射治療詳解

　　胸腺瘤的治療方法包括手術(shù)切除，放療和化學(xué)藥物治療。今天小編主要為大家介紹放射治療的指征、范圍、劑量和放療的結(jié)果及療效。

　　由于胸腺腫瘤的細(xì)胞對放射線較為敏感，因而放射治療在胸腺瘤的治療中占有相當(dāng)重要的地位。

　　1、放療指征

　　（1）對浸潤型胸腺瘤，無論手術(shù)切除是否完整，術(shù)后一律應(yīng)給予放療。

　　（2）對非浸潤型胸腺瘤（即Ⅰ期良性胸腺瘤）多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后不需給予放療，僅須密切觀察隨訪。但也有學(xué)者認(rèn)為：即使Ⅰ期胸腺瘤，術(shù)后也應(yīng)補加放療。

　?。?）晚期胸腺瘤即包括胸內(nèi)轉(zhuǎn)移、心包內(nèi)轉(zhuǎn)移、胸膜肺轉(zhuǎn)移等。只要病人狀況尚可，均應(yīng)積極地給予局部放療。包括對已有轉(zhuǎn)移存在的鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)域的放療。

　　（4）對腫瘤體積大或合并上腔靜脈梗阻病人可行術(shù)前放療。當(dāng)瘤體縮小后再選擇手術(shù)切除。并有防止術(shù)中胸膜轉(zhuǎn)移的作用。

　?。?）在有條件的醫(yī)療單位，提倡對手術(shù)殘留病灶或術(shù)中無法切除的巨大病灶行術(shù)中放療。

　　2、放療的范圍及劑量

　?。?）惡性胸腺瘤即使完整切除，術(shù)后也須行縱隔和全術(shù)野輔助放療，劑量約40Gy/4周。但有學(xué)者主張：對淋巴細(xì)胞型給予50Gy/5周；上皮細(xì)胞型或混合型則給予每6～7周60～70Gy;胸腺瘤伴重癥肌無力則1次200cGy，每周5次，總量達(dá)30～40Gy時，須及時縮小肺野，避免放射性肺炎發(fā)生。

　?。?）術(shù)中殘留病灶，其放射范圍要超過病灶1cm（包括胸腺腫瘤和可能被浸潤的組織和器官）。對已明確為心包內(nèi)轉(zhuǎn)移，應(yīng)先給予全縱隔、全心包放療（30～35Gy/3～3.5周），局部瘤床加量。對胸膜或肺轉(zhuǎn)移灶也局部加量。

　　（3）術(shù)中放療，對手術(shù)已完整切除的瘤床一次性放療20Gy;對手術(shù)有殘留病灶，則一次性劑量為25Gy;對巨大病灶無法切除者，一次劑量可達(dá)25～30Gy。上述后兩種病情者，術(shù)后休息3～4周后再行術(shù)后縱隔區(qū)放療，劑量為30～40Gy。個別者也可追加劑量至60～70Gy。

　　（4）有學(xué)者主張，加用核素治療以補足放射劑量，又不加重正常組織的照射量。其中有125I在術(shù)中置于殘瘤病灶區(qū)域行組織間放療；32P治療轉(zhuǎn)移性胸腔積液（即32P15ml稀釋于150ml生理鹽水中，注入胸腔）。

　　3、放療的結(jié)果與療效

　　Krueger（1988）報道，12例惡性胸腺瘤（其中1例行完全切除，7例部分切除，4例只作活檢）術(shù)后放療。其5年以上生存率達(dá)到57％。上海胸科醫(yī)院（1984）報道，術(shù)后放療94例（其中包括浸潤性胸腺瘤76例，非浸潤性18例，術(shù)后復(fù)發(fā)再放療2例，復(fù)發(fā)瘤切除后再放療1例）。其1年生存率為97.2％，而單純手術(shù)組為88％。并又報道，剖胸活檢術(shù)后放療組，其平均生存期為3年3個月，而未放療組生存期僅為1年7個月。王德昌等（1996）報道40例胸腺瘤，其中20例手術(shù)加放療（其中僅1例完整切除，19例為姑息性切除），另外20例為單純放療。結(jié)果前組20例中5、10、15年生存率分別為82.9％、35.7％、15.4％。手術(shù)加放療組與單純放療組5年生存率呈顯著差異。

　　胸腺瘤的手術(shù)治療

　　手術(shù)切口選擇：

　　1、胸骨正中切口：由于胸腺瘤絕大多數(shù)位于前上縱隔，因此該切口是手術(shù)治療胸腺瘤的讎切口，其優(yōu)點在于：①充分暴露整個前縱隔，便于施行擴大胸腺切除術(shù)。②便于大血管的顯露，尤其是對胸腺后方的左無名靜脈、右側(cè)后方的上腔靜脈的解剖分離。一旦術(shù)中大血管意外損傷，在此切口暴露下，便于迅速控制處理，使手術(shù)安全可靠。③便于前肺門的顯露。在腫瘤外侵前肺門的情況下，便于解剖分離肺動靜脈，從而避免不必要的肺葉切除。

　　2、胸骨正中切口聯(lián)合單側(cè)胸前外側(cè)切口（即側(cè)T形切口）：腫瘤體積巨大，且同時侵犯肺、上腔靜脈等重要器官，需要手術(shù)切除腫瘤同時切除一葉或一側(cè)肺，或同時行上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù)時，此切口有其明顯的優(yōu)點：①使一側(cè)肺更清晰暴露在術(shù)野中，便于全肺或肺葉切除，有效避免術(shù)中肺動、靜脈的意外損傷；②便于上腔靜脈整體顯露，從而使上腔靜脈切除、人造血管移植術(shù)在充分暴露的術(shù)野內(nèi)順利進(jìn)行；③巨大腫瘤若同時伴壁胸膜轉(zhuǎn)移，此切口便于同時行胸膜剝離術(shù)。

　　3、胸后外側(cè)切口：對于腫瘤偏向一側(cè)中縱隔且瘤體較大的胸腺瘤可考慮選擇胸后外側(cè)切口。但術(shù)中須特別注意無名靜脈的保護(hù)，切忌誤傷。另此切口也不利于前縱隔脂肪組織（即內(nèi)含散在的胸腺集合組織）的清掃。

　　4、雙胸橫切口：Patterson（1992）建議對瘤體巨大的中線位胸腺瘤采用雙側(cè)第4前肋間隙切開，胸骨橫斷的切開術(shù)。使得整個前縱隔和兩個胸腔間隙都充分得以暴露。但由于此切口創(chuàng)傷較大，一般不要輕易使用。

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