胸腺瘤與重癥肌無(wú)力

　　1901年laquer等首先報(bào)道1例伴胸腺瘤重癥肌無(wú)力(mg)患者。伴發(fā)胸腺瘤的mg患者占15%～30%，且有隨年齡而增高趨勢(shì)，40～59歲達(dá)發(fā)病高峰。盡管胸腺瘤多發(fā)現(xiàn)于確診的mg患者，但在22歲以上的患者中mg也可在胸腺瘤確診和切除后發(fā)現(xiàn)。胸腺瘤患者伴發(fā)其他自身免疫病如斑禿有增高趨勢(shì)［1］。lambert-eaton綜合征(les)和mg可分別發(fā)生于不同患者，les及mg也可同時(shí)發(fā)生于同一患者。

　　利用聚合酶鏈反應(yīng)(pcr)和單克隆抗體(mcab)等技術(shù)發(fā)現(xiàn)胸腺瘤細(xì)胞有乙酰膽堿受體(achr)表位(epitope)的mrna表達(dá)。

　　1組織病理學(xué)

　　胸腺瘤約占縱膈腫瘤的15%［2］，大多數(shù)為進(jìn)展緩慢的良性腫瘤，伴隨mg發(fā)生的胸腺惡性淋巴瘤很少。臨床根據(jù)胸腺瘤的發(fā)展可分為4期：ⅰ期：腫瘤完整，鏡下見(jiàn)包膜，未受浸犯；ⅱ期：肉眼見(jiàn)腫瘤浸犯脂肪和縱膈胸膜或鏡下見(jiàn)腫瘤浸犯包膜；ⅲ期：肉眼見(jiàn)腫瘤浸犯周圍臟器；ⅳa期：胸膜或心包有播散；ⅳb期：有淋巴或血行轉(zhuǎn)移。胸腺瘤的病理組織學(xué)分類傳統(tǒng)上可以胸腺瘤淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞所占優(yōu)勢(shì)為依勢(shì)分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型(即淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞混合)，約1/3以上腫瘤可超出包膜，以不同結(jié)節(jié)沉積于胸膜腔、心包腔、前縱膈等部位，但無(wú)真正的血行及淋巴轉(zhuǎn)移。近來(lái)建立在胸腺皮質(zhì)和髓質(zhì)的細(xì)胞分化組織學(xué)分類方法對(duì)于預(yù)測(cè)其浸潤(rùn)型、轉(zhuǎn)移方式及伴隨mg的趨勢(shì)很有幫助［3］?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)6種類型的胸腺上皮細(xì)胞腫瘤，即髓質(zhì)型、皮質(zhì)型、皮質(zhì)優(yōu)勢(shì)型、混合型4類胸腺瘤和分化良好型胸腺癌(wdtc)、高度分化型胸腺癌型2類胸腺癌。髓質(zhì)型和混合型胸腺瘤為良性腫瘤，無(wú)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，即使有包膜浸潤(rùn)和伴隨mg，同其他腫瘤類型比較其在術(shù)后很少需要輔助治療。皮質(zhì)型和皮質(zhì)優(yōu)勢(shì)型胸腺瘤經(jīng)常伴隨mg，表現(xiàn)為中度浸潤(rùn)性和較低但顯著的晚期mg的復(fù)發(fā)。wdtc通常為浸潤(rùn)性，易復(fù)發(fā)且死亡率高。

　　2免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制

　　伴有胸腺瘤的mg發(fā)病機(jī)制尚未搞清，但上皮細(xì)胞和胸腺細(xì)胞的應(yīng)答可能是與胸腺瘤有關(guān)的自身免疫病變過(guò)程的先決條件。位于正常、異常增生胸腺和胸腺瘤的胸腺上皮細(xì)胞是胸腺素(thymosin)和胸腺生成素(thymopoiten)的來(lái)源。它們可能參與使不成熟的胸腺細(xì)胞變成免疫活性細(xì)胞且引發(fā)對(duì)自身achr的自身免疫性應(yīng)答。同胸腺增生不同，胸腺瘤無(wú)明顯的achr特異的rna表達(dá)［4］。在應(yīng)用mcab作免疫組化研究時(shí)亦僅有胞漿achrα亞單位的表達(dá)而非其細(xì)胞外的表達(dá)，但伴胸腺瘤mg患者都有乙酰膽堿受體抗體(achrab)滴度升高，通過(guò)mcab分別在髓質(zhì)和皮質(zhì)上皮細(xì)胞mr19、mr3抗原表位的染色，胸腺增生和胸腺瘤顯示陽(yáng)性而正常胸腺則陰性，提示對(duì)achr的自身抗體應(yīng)答可能來(lái)源于腫瘤本身［5］。胸腺瘤上皮細(xì)胞也可同achr特異的mr155結(jié)合，后者可識(shí)別achrα亞單位的高度免疫源性的胞漿抗原表位。用免疫細(xì)胞化學(xué)-pcr反應(yīng)檢測(cè)mg患者胸腺瘤標(biāo)本achrα亞單位和肌漿蛋白mrna，發(fā)現(xiàn)非上皮樣細(xì)胞可能表達(dá)achr和肌漿蛋白［6］。

　　伴隨腺瘤mg患者除血清achrab滴度升高外，尚可有多種橫紋肌抗體(strab)如肌肉巨球蛋白(titin)、肌漿網(wǎng)成分(ryanodine受體)、檸檬酸提取骨骼肌成分(cea)等升高，這些抗體產(chǎn)生機(jī)制尚不清楚。titin可能是strab自身免疫應(yīng)答攻擊的靶子，抗titin-igg抗體可見(jiàn)于97%以上伴胸腺瘤的mg患者血清中，可與胸腺髓質(zhì)上皮樣細(xì)胞的橫紋肌成分和單個(gè)肌纖維中titin的1帶和主要免疫源區(qū)(mri)結(jié)合，顯示titin對(duì)strab有特異性［7］，通過(guò)rt-pcr和southern轉(zhuǎn)印技術(shù)發(fā)現(xiàn)mg患者胸腺瘤中有轉(zhuǎn)錄水平的titin序列表達(dá)［8］，導(dǎo)致對(duì)titin自身免疫應(yīng)答可能由于與其他腫瘤抗原的交叉應(yīng)答，或?qū)趋兰♂尫懦煞掷^發(fā)應(yīng)答。50%以上伴胸腺瘤mg患者血清中可測(cè)得ryanodine受體的igg自身抗體，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)僅ryanodine受體抗體陽(yáng)性mg患者血清抑制［3h］-ryanodine與肌漿網(wǎng)(sr)膜的結(jié)合，進(jìn)而影響srca2+的釋放，故肌漿網(wǎng)的成分可能是伴胸腺瘤mg的相關(guān)抗原［9］。

　　cd1+或tdt+非成熟淋巴細(xì)胞幾乎是所有胸腺腫瘤的標(biāo)志特征，cd1+非成熟淋巴細(xì)胞與胸腺瘤上皮細(xì)胞的交叉反應(yīng)在胸腺瘤細(xì)胞腫瘤相關(guān)achr抗原表位的選擇和表達(dá)中起重要作用，但是也有人發(fā)現(xiàn)在胸腺瘤中存在著較成熟的cd4+/cd8+細(xì)胞，盡管其增殖能力低于其外周血淋巴細(xì)胞，表明在胸腺瘤中存在著t細(xì)胞的分化，其作用機(jī)制尚未搞清［10］。

　　以往采用間接免疫熒光法檢測(cè)strab的假陽(yáng)性率較高，又不便于作動(dòng)態(tài)觀察，現(xiàn)多采用elisa和酶免疫分析(eia)以肌肉混合物作為抗原檢測(cè)strab，其敏感性和特異性與間接免疫熒光分析法相似，strab血清陽(yáng)性率亦隨年齡增加。80%～90%伴胸腺瘤的mg和25%無(wú)mg的胸腺瘤患者血清可呈高滴度，11%～30%無(wú)胸腺瘤mg患者呈低滴度，50%以上伴胸腺瘤mg患者血清中可測(cè)得抗ryanodine受體igg抗體，71.4%伴胸腺瘤mg患者血清中可測(cè)得cae抗體。

　　ct對(duì)胸腺瘤的術(shù)前診斷敏感性達(dá)85%，特異性98.7%，準(zhǔn)確率95.8%。20歲時(shí)胸腺的細(xì)胞成分開(kāi)始有不同程度的萎縮而代之以脂肪組織，60歲時(shí)90%以上胸腺均為脂肪組成。但光鏡下任何年齡均可觀察到殘存的胸腺，ct限于其組織分辨率而往往使胸腺瘤早期和微小胸腺瘤漏診，mri檢查胸腺瘤的敏感性可能沒(méi)有ct高。

　　3治療

　　胸腺瘤的治療必須選擇合適時(shí)機(jī)采用胸腺摘除術(shù)、抗膽堿酯酶藥、免疫抑制劑及其他輔助治療等手段。胸腺摘除術(shù)可防止腫瘤擴(kuò)散，現(xiàn)多主張伴胸腺瘤mg患者應(yīng)盡早行胸腺摘除術(shù)，有利于癥狀緩解［11］。常采用胸骨正中切口胸腺摘除及縱膈脂肪清除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是視野較大，易于摘除胸腺(包括異位胸腺)。有報(bào)道胸腺瘤術(shù)后5年、10年生存率分別為92.9%、84.4%［12］。完全切除效果優(yōu)于不完全切除［2］，但仍有人贊成經(jīng)頸行胸腺摘除［13］。

　　免疫抑制劑治療胸腺瘤尚有爭(zhēng)議，強(qiáng)的松是治療胸腺瘤和mg的常用藥物，但是所用劑量和治療尚未統(tǒng)一，且可有嚴(yán)重副作用，有報(bào)道在強(qiáng)的松治療過(guò)程中，影像學(xué)可顯示腫瘤變大或變小，但是迄今尚無(wú)人在人類胸腺瘤細(xì)胞表面糖皮質(zhì)激素受體方面進(jìn)行研究以解釋此敏感性。硫唑嘌呤已被逐步用于mg和胸腺瘤治療，既可作為抗腫瘤藥物，又可治療爆發(fā)型mg及mg復(fù)發(fā)。此藥盡管比強(qiáng)的松的副作用少，但是仍有胃腸道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶升高，用藥中感染，起效較慢，骨髓抑制和肝、腎功能損害，需定時(shí)檢測(cè)血象和肝、腎功能。多數(shù)患者在治療后8～15周后有反應(yīng)。必要時(shí)可采用血漿交換、每日或隔日給予強(qiáng)的松配合硫唑嘌呤治療，將有助于強(qiáng)的松逐漸減量?？鼓[瘤藥物可單獨(dú)或聯(lián)合使用治療惡性胸腺瘤。

　　既然我們已經(jīng)清楚了胸腺瘤所帶來(lái)的危害是什么，我們就應(yīng)該找方法將此病扼殺，以保證自己的身體不受折磨。專家表示，扼殺疾病是需要掌握技巧的，若盲目進(jìn)行，只會(huì)適得其反。那么，胸腺瘤應(yīng)該如何預(yù)防呢？

　　如何預(yù)防胸腺瘤？

　　對(duì)于胸腺瘤暫無(wú)有效預(yù)防措施，應(yīng)做好日常的防瘤工作。早診斷、早治療是本病的防治關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)注意防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)則應(yīng)該積極治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

　　1、不要吸煙。香煙的煙霧中有多種致癌物質(zhì)，如苯并芘二甲基亞硝胺，放射性元素ZIOPO及酚類化合物等，嚴(yán)重有害物質(zhì)還有尼古丁，一氧化碳和焦油等，我國(guó)肺癌病人中約有70％-80％是因長(zhǎng)期吸煙引起的。

　　2、提倡科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)。我國(guó)的胃腸道癌的65％以上，主要與飲水污染，膳食結(jié)構(gòu)不當(dāng)或污染有關(guān)，膳食中的脂肪，蛋白質(zhì)和碳水化合物的結(jié)構(gòu)要合乎健康比例，以植物性食物為主，搭配合適的蔬菜，避免高脂肪，高蛋白質(zhì)，高熱量飲食，可以減少直腸癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等的發(fā)生。

　　3、不飲酒或少飲酒。酒精不僅對(duì)肝硬化和肝癌，而且與腦、喉癌的發(fā)生有關(guān)，已經(jīng)證明每天飲酒20-30克的婦女患乳腺癌的可能性比不飲酒的婦女高2倍。

　　4、防止食物污染。主要防止致癌微生物的感染或傳播，嚴(yán)格控制和監(jiān)測(cè)食物添加劑。

　　病癥的預(yù)防是需要我們積極配合且有恒心、有毅力堅(jiān)持的，如果我們連這一點(diǎn)都做不到，趁早還是不要浪費(fèi)時(shí)間。上述的文章講解就是說(shuō)的預(yù)防胸腺瘤的方法有哪些的介紹，你了解了沒(méi)有呢？另外，養(yǎng)成好的生活習(xí)慣，會(huì)讓我們離病癥更遠(yuǎn)一點(diǎn)。

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