從多年來(lái)各國(guó)學(xué)者對(duì)胸腺瘤的研究中可以看出，胸腺瘤的一些預(yù)后因素是較為明顯的，這些因素將影響到胸腺瘤病人的存活。其中主要有：

　　1.腫瘤是否具有入侵性(即包膜是否被浸潤(rùn))，以及手術(shù)切除是否完全切除是影響預(yù)后的最主要因素。

　　2.胸腺瘤的細(xì)胞類(lèi)型尤其浸潤(rùn)性上皮細(xì)胞型胸腺瘤對(duì)病人的預(yù)后是一個(gè)非常不利的因素。lewis(1987)等指出：上皮細(xì)胞型胸腺瘤病人在10年后的存活率較其他類(lèi)型有很大下降。

　　3.腫瘤體積大，對(duì)長(zhǎng)期存活率有負(fù)面作用。

　　4.重癥肌無(wú)力的存在不再是胸腺瘤病人的一種負(fù)面因素。不少學(xué)者指出：以治療的長(zhǎng)期效果看，伴有重癥肌無(wú)力的胸腺瘤的預(yù)后較沒(méi)有伴發(fā)重癥肌無(wú)力的相對(duì)要好。其原因可能是前者的早期發(fā)現(xiàn)起了主要作用。

　　5.胸腺瘤同時(shí)伴有紅細(xì)胞發(fā)育不全、低丙種球蛋白血癥或全身紅斑狼瘡的病人，其預(yù)后很差。

　　6.Ⅱ期、Ⅲ期浸潤(rùn)型胸腺瘤進(jìn)行聯(lián)合治療(手術(shù)加放療)較單純手術(shù)組的預(yù)后要好(表5)。

　　7.大劑量多種化療方案治療的晚期胸腺瘤(病灶不能切除或已有轉(zhuǎn)移)中發(fā)現(xiàn)有值得注意的長(zhǎng)期存活的病例。

　　regnard(1996)報(bào)道307例胸腺瘤手術(shù)。其中完整切除260例，姑息性切除30例，活檢17例。術(shù)后對(duì)浸潤(rùn)性及轉(zhuǎn)移性胸腺瘤均給予放療。總的10年生存率為67%，15年生存率為57%。并強(qiáng)調(diào)指出：在Ⅲ期胸腺瘤中，完整切除的生存率明顯高于姑息性切除(p＜0.001)。因而作者提出：完整切除是預(yù)計(jì)生存期的主要因素。

　　盡管有完全包膜的腫瘤很小，其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性很高，建議再次手術(shù)或術(shù)后放療。對(duì)于有浸潤(rùn)性且仍保持典型無(wú)刺激性細(xì)胞外觀的胸腺瘤，常需術(shù)后放療以達(dá)到足夠控制的目的。事實(shí)上盡管采取放療，侵襲性胸腺瘤患者的10年成活率仍低于有包膜腫瘤的10年成活率。

　　胸腺瘤是成人縱隔常見(jiàn)腫瘤其發(fā)病率占縱隔腫瘤的10-20%，多發(fā)于前縱隔，男女發(fā)病率基本相同，通常在40－50歲最常見(jiàn)。

　　一、病理：

　　胸腺瘤大多呈實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)狀，切面呈灰色或灰黃色。臨床上一般將其分成良性胸腺瘤（非浸潤(rùn)型胸腺瘤）和惡性胸腺瘤（浸潤(rùn)型胸腺瘤）二大類(lèi)。胸腺瘤包膜完整與周?chē)M織邊界清楚稱(chēng)為良性胸腺瘤；胸腺瘤包膜不完整或無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯包膜或包膜外周?chē)窘M織和器官組織稱(chēng)為惡性胸腺瘤。二炮總醫(yī)院腫瘤科孫蕾

　　組織病理學(xué)依據(jù)腫瘤組織中細(xì)胞成分又將胸腺瘤分成4種類(lèi)型：淋巴細(xì)胞為主型，上皮細(xì)胞為主型，淋巴上皮細(xì)胞混合型，梭形細(xì)胞型。其中惡性胸腺瘤大部分屬于上皮細(xì)胞型。胸腺瘤以局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移為主要擴(kuò)散方式，侵犯縱隔重要臟器是其死亡的主要原因。血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。

　　二、診斷

　　胸腺瘤大多發(fā)生于成人，好發(fā)于40-50歲之間，早期一般無(wú)特殊癥狀、隨著腫瘤增大壓迫支氣管，喉返神經(jīng)，或腫瘤外浸可出現(xiàn)咳嗽，氣急、胸痛、聲嘶。晚期可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈壓迫綜合癥及胸腔積液。約1/3患者可以并發(fā)重癥肌無(wú)力，血紅細(xì)胞增殖不良等癥狀。部分病人則是在常規(guī)體檢時(shí)胸部x線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)診斷為胸腺瘤。

　　胸腺瘤診斷主要靠胸部x線(xiàn)片檢查，胸部x線(xiàn)片檢查可發(fā)現(xiàn)前縱隔區(qū)域某一側(cè)有腫塊影像，腫塊形態(tài)變化較大，但多數(shù)腫塊輕度分葉。當(dāng)然ct（mri）檢查診斷陽(yáng)性率更高，且可以準(zhǔn)確判斷腫瘤的位置，范圍及與周?chē)M織結(jié)構(gòu)關(guān)系。對(duì)不能進(jìn)行開(kāi)胸探查術(shù)的患者，治療前行經(jīng)皮針吸活檢是必要的，尤其是前縱隔病變廣泛的腫瘤，應(yīng)與淋巴瘤或生殖細(xì)胞腫瘤鑒別。

　　三、臨床分期(1985年verley建議分期)

　　期別依椐

　?、衿诎ね暾o(wú)浸潤(rùn)，完整切除。

　　Ⅰa與周?chē)鸁o(wú)粘連。

　?、馼與縱隔結(jié)構(gòu)有纖維粘連。

　?、蚱诰植拷?rùn)即包膜周?chē)L(zhǎng)至縱隔脂肪組織或鄰近胸膜或心包

　?、騛完整切除

　?、騜不完整切除伴局部腫瘤殘存。

　?、笃诖罅拷?rùn)性腫瘤

　?、骯浸潤(rùn)性生長(zhǎng)至周?chē)M織或/和胸內(nèi)種植（心包、胸膜）。

　　Ⅲb淋巴或血行轉(zhuǎn)移。

　　四、治療原則

　?。?）外科手術(shù)是胸腺瘤治療的首選方法，盡可能完整切除或盡可能多的切除腫瘤。

　?。?）浸潤(rùn)型胸腺瘤術(shù)后（即使已行完整根治性切除的i期病例）均需行根治性放療。

　?。?）對(duì)i期非浸潤(rùn)型胸腺瘤完整切除術(shù)后不需常規(guī)術(shù)后放療，應(yīng)定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取二次手術(shù)后再行根治性放療。

　　（4）對(duì)晚期胸腺瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，只要患者情況允許，應(yīng)積極給予放療或/和化療。

　　五、放射治療

　?、欧暖熯m應(yīng)癥：a、浸潤(rùn)生長(zhǎng)的胸腺瘤術(shù)后；b、胸腺瘤未能完整切除的患者、僅行活檢切除的患者及晚期患者；c、部分胸腺瘤的術(shù)前放療；d、復(fù)發(fā)性胸腺瘤的治療。

　?、品派湓矗阂话憧蛇x用60co-r射線(xiàn)或高能x射線(xiàn)作為放射源。

　?、欠暖煼秶喊龃餐饩?-2cm。若有心包積液應(yīng)考慮全縱隔，全心包放療，在dt30-35gy后及時(shí)縮野以防止放射性肺炎發(fā)生，局部瘤床加量。

　　⑷放射劑量：淋巴細(xì)胞為主型給予腫瘤量50gy/5周，其它類(lèi)型給予60-70gy/6-7周，對(duì)手術(shù)完整切除的浸潤(rùn)型胸腺瘤，術(shù)后放療劑量為40-50gy/4-5周。

　　⑸放射野設(shè)計(jì)：應(yīng)依據(jù)ct（mri）和手術(shù)及病理確定射野范圍，劑量分布的重點(diǎn)，重要臟器如脊髓的保護(hù)（控制在40gy以下）等。一般常采用先前后野對(duì)穿治療，后改二前斜野加楔形板和一后正中野等中心照射，并注意各野劑量的匹配，一般不做雙鎖骨上區(qū)預(yù)防性放療。如圖：6mv-x二前斜野+后正中野的劑量分布

　　六：胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力的處理：

　　重癥肌無(wú)力主要是指延髓所支配的肌肉和呼吸肌無(wú)力加重，導(dǎo)致呼吸嚴(yán)重困難甚至呼吸肌麻痹.胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力時(shí)無(wú)論手術(shù)還是放化療都應(yīng)特別謹(jǐn)慎處理。治療前應(yīng)先給抗膽堿脂酶藥如呲啶斯的明60mg口服或新斯的明0.5mg肌注，3-4次/日控制肌無(wú)力癥狀。用藥期間若出現(xiàn)出汗、流淚、腹痛、腹瀉等付交感神經(jīng)興奮癥狀可用適量阿托品(0.15－0.3mg/次)控制。治療中和治療后應(yīng)密切觀查肌無(wú)力表現(xiàn)，即使癥狀消失，也應(yīng)逐漸減量，口服藥物維持一段時(shí)期。出現(xiàn)重癥肌無(wú)力，開(kāi)始放療起應(yīng)從小劑量1gy逐漸加量至1.5-2gy/次。不宜用單次大劑量照射。

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