冠心病是常見病，在我國有逐年增加趨勢，已嚴重威脅人民健康和生命。但是冠心病有很多治療方法，目前公認有效的如藥物控制、介入治療和搭橋手術。冠脈搭橋是一種治療嚴重冠心病的成熟技術，國際上每年有百萬的病人接受該手術，國際上總死亡率為1%～3%，手術后病人可以恢復到正常活動和體力狀態(tài)。我國自上世紀90年代后期開始，接受搭橋手術的病人逐漸增多，手術技術日臻成熟。目前年手術例數(shù)逾萬例，擇期手術死亡率低于3%，個別單位可以達到1～2%以下，與國際水平持平或更低。盡管支架介入治療可以解決許多病人的問題，但血管病變到一定程度后，支架介入治療不能解決病人的問題，許多患者病變復雜，只能選擇搭橋手術。如果醫(yī)生建議你或你的家人選擇搭橋手術，您要科學的去面對，可以與您的主管醫(yī)生做進一步交流，多了解病人的病情，了解治療的必要性，理性的分析，不要一味的想手術的風險和危險，也不要過分的認為手術會100%成功，如果是常規(guī)手術，風險程度比較容易預測，如果是急診手術，可能手術風險的預測就變得困難的多了，家屬在面對急診手術時要多了解病人的情況，沉著冷靜的做決定。多項研究表明，同樣病變情況下，多支病變搭橋的遠期效果遠遠好于支架，糖尿病的病人搭橋的效果優(yōu)于支架；血管病變嚴重者宜選擇搭橋。支架植入后再狹窄同樣可以搭橋，只要遠端有適合搭橋的“橋墩”即可。
醫(yī)生的職責就是看病，要適應社會環(huán)境和發(fā)展的需要，開展新技術，發(fā)展新技術，發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，更好的為更多的病人治病。
當醫(yī)生面對死亡時比一般人更為痛苦，痛苦的原因不但但是由于看到了自己的同類中一個死去的自然反應，還有做為一個醫(yī)生面對死亡而無法救助的無奈，無奈是痛苦中最大的痛苦。在醫(yī)療實踐中，不斷的探索以求減少病人的死亡和并發(fā)癥率的努力從來沒有間斷過，其努力的動力來源于多個方面，有面對困難勇于抗爭的生物原動力，有社會發(fā)展技術進步的社會動力（之所以稱作社會動力因為我們的社會在不斷發(fā)展變化）；另外一個很重要的動力則來源于痛苦。痛苦可以讓人做出任何超乎尋常的事情，甚至會超出生理或心里的極限。痛苦可以使您彷徨，也可以令您奮進。而面對自己熱愛的事業(yè)，當您把您做的工作當作事業(yè)來做的時候，死亡的痛苦只能催您奮進，去尋找減輕痛苦的出路，這個出路同時為您的事業(yè)和病人帶來福音。
1998年我開始做搭橋手術，那時國內能做冠脈搭橋的單位還不多，當時我還在北京朝陽醫(yī)院工作。剛從國外回來，當時的心臟中心主任胡大一教授給我定下了硬性規(guī)定，開展搭橋，且頭50例不能有死亡。國內搭橋剛剛起步，各方面工作都需要完善，想做到這點不是件容易的事，我做到了。但是要做到這點，不光會做手術就可以了，還要了解病人的各種風險因素，同時了解各種風險因素的權重，對策；知道如何面對這些風險，如何盡可能的避免風險和減少風險，由于早期的嚴格要求以及之后不斷用風險意識提醒自己，手術死亡率才能一直保持在低水平，這得感謝胡大一教授和我的同事們對我的嚴格要求和不斷的鼓勵和鞭策。目前國際上常規(guī)搭橋手術死亡率為1～3%，呈多年比較穩(wěn)定的趨勢，但是如何把死亡率控制在1%以下，就需要我們多方面的探討。下面就如何降低常規(guī)冠脈搭橋的死亡率與大家共同做探討（中間會涉及到急診冠脈搭橋部分內容）。
1.首先我們要充分理解冠脈搭橋手術。冠脈搭橋術是一個常規(guī)手術中伴有著不常規(guī)的血管定位、病變判斷、搭橋組合。對于每個醫(yī)生血管吻合的方法是固定的，心肌保護和暴露技術也是相對固定的，但是每個病人的血管分布是變化的，狹窄的程度、血管閉塞的部位是不同的，還有其它危險因素如既往心梗病史、近期心梗、心功能、呼吸功能、腎功能、腦中風病史、周圍血管病變、病人體力和心理狀況、肥胖、高血壓、糖尿病、小體重、血管彌漫性病變、左主干病變、急性心梗、心絞痛分級、冠脈狹窄類型和分布、血管粗細程度、能否完全血管化，有無瓣膜問題，還有是否有伴隨其它疾病等諸多因素，具體到每個病人，何種因素為主，何種因素為輔，要具體分析具體解決，才能給病人制定出合適的治療方案。
2.掌握病人一般情況：對病人總體的認知和評價是心臟外科手術中規(guī)避風險最為重要的一部分，對冠脈搭橋病人尤其重要，由于冠脈搭橋病人年齡較大，部分病人為高齡病人，對手術的整體耐受程度比年輕病人減低明顯，有的病人之臟器功能已經在代償邊緣，但是臨床輔助檢查并不能完全體現(xiàn)各臟器功能狀況，這就需要您根據病人的整體狀況做出綜合分析、判斷，結合輔助檢查的結果得出合理的結論。要觀察病人的步態(tài)、體型、意識反應、體力、飲食、睡眠，治療配合程度。在您看到您的病人時，要對病人的外在情況和病人總體狀況有一個明確的認識。
若病人原有腦中風病史，現(xiàn)在有偏癱，但是頭腦清楚，飲食、體力較好，增加的風險較少；反之，病人頭腦不清，反應事物遲鈍，
咳嗽排
痰費力，手術風險明顯增加。從體力判斷，如果病人可以下床活動，能夠活動的量的大小將影響手術后早期恢復，活動量接近正常，恢復會比較順利，是因為體力的關系活動量較小，手術后恢復易出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是呼吸道并發(fā)癥。如果活動量小是因為心臟原因，分析起來比較復雜，將在心臟相關風險中討論。病人如果手術前已經不能下地活動，甚至沒有力量在床上久坐，手術風險是巨大的，要評價要不要做，部分病人需要經過一個體力鍛煉的過程后再做評價和決定。個別病人持續(xù)心絞痛發(fā)作，或已植入IABP，但發(fā)病時間短，雖然不能下床，但體力沒有喪失；還有在急診手術中的病人評價，不能依照前面所述的方法評定。
3.心臟：冠脈搭橋手術的風險，心臟是整體情況以外最優(yōu)先考慮的部分。
A.首先看冠脈血管，嚴重左主干病變、嚴重三支病變、血管彌漫病變、血管口徑小、遠端狹窄等是影響手術的風險因素。嚴重左主干病變、嚴重近端狹窄血管病變，手術中易發(fā)生缺血事件，應做好應急準備，做非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋時時刻做好轉機準備；做轉機心臟停跳手術時時刻做好應急搶救準備。血管病變嚴重并且遠端血管較細是一個重要的危險評估指標，由于臨床很難做出標準，在許多文獻中都沒有被分析，做風險評估時也較難計算其系數(shù)。但手術前對血管病變和其分布情況的認識不能僅存在造影片上，要根據病人各方面的情況來綜合分析病人到底血管有多細。有的血管細是假象，另外一部分則是真正細，在手術前完全正確判斷很難。在單存從血管造影中很難判斷病人病人血管是否可以做或者做手術相關血管病變的風險時，要看心臟中其它方面，心臟大小、形態(tài)、結構、運動、瓣膜、功能，結合胸片。如果其它方較好，能夠手術的可能性就比較大，手術風險也減去很多。
大部分病人的冠脈血管閉塞后能看到側支循環(huán)，如果有側支循環(huán)而且顯影滿意，就會較容易判斷該血管能否搭橋；但是有一部分病人冠脈血管閉塞后在血管造影上看不到側支循環(huán)情況，或者顯影非常差，不能夠從造影中判斷該血管是否能夠搭橋。如果病人冠脈血管真正細，手術會非常風險或效果不好，如果實際上并不細，但因為血管造影顯示細而放棄手術，對病人的預后是災難性的。
B.CCS分級：心絞痛分級與手術風險的關系有許多文獻證明，但在臨床工作中如何掌握并沒有嚴格解釋。根據我個人經驗，如果病人CCS分級為III級以上的，病情不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)突發(fā)事件，特別是IV級，病人有持續(xù)心絞痛或間隔時間較短，其隨時都可能出現(xiàn)突發(fā)事件，導致心?；蛐脑孕菘?，應該按急診處理。心絞痛的發(fā)作也與手術前用藥是否充分有關，血壓和心率是否已調到理想值，病人有無感染、甲狀腺功能亢進或其它因素的影響。
C.心功能：心功能的好壞不但對圍手術期產生影響，而且影響病人遠期效果和生存。同時考慮的有心室大小、LVEF、左室收縮末容積、和其它房室大小。手術前要整體評價心功能，對于心臟功能較差的病人，手術前要有充分評價和準備。如果病人反復發(fā)作心衰，要判斷是缺血引起的心衰還是心功能本身較差所造成的，有沒有瓣膜的問題，有無室壁瘤，是否有缺血性心肌病等。多數(shù)病人可以通過臨床癥狀和胸片以及心臟超聲進行評定，部分病人需要做心臟負荷試驗。如果心臟大小正常，冠脈血管病變重度狹窄，冠狀動脈沒有彌漫性病變或者彌漫性變細，沒有瓣膜等其它方面的問題，多考慮是缺血為主。如果心臟明顯擴大，甚至呈球形，絕大部分心室壁運動均較差，部分病人甚至已出現(xiàn)了二尖瓣的關閉不全，這些病人是高危，要慎重考慮有無手術指征，充分評估手術的風險，明確設計手術方案。
D.陳舊性心肌梗塞病史：陳舊性心梗有時成為一個獨立的危險因素，有時則不能。問題在于原有的心梗對心臟的遺留損害有多大？要回答這個問題不太容易。首先心梗后你血管再通情況，如果心梗后血管即時再通，心臟功能得到保護，對以后的影響甚微，如果心梗后造成不可逆性損害，導致了心臟形態(tài)血方面的明顯改變，進而就會影響心功能，對手術造成風險因素。其次是心梗的部位，前壁心?？赡軐π呐K功能影響最大，下壁可能次之，側壁可能會影響最小。但這種排序不是絕對的，有時按這個排序來研究病人的風險會誤入歧途，同時要考慮梗塞的面積，有無梗塞并發(fā)癥等。第三就是剛剛談過的梗塞并發(fā)癥，如果梗塞以后出現(xiàn)穿孔，二尖瓣返流（有臨床意義者）和室壁瘤等，梗塞并發(fā)癥將對手術的結果產生明顯影響。
F.近期心梗病史：近期心梗對手術的結果的影響方面的研究頗多，但是至今并沒有定論性的結果供臨床使用。被多數(shù)認可的理論是在心梗早期，如果24小時以內手術將會明顯增加手術風險，超過一周后，手術風險降至接近常規(guī)手術。在臨床上較常用的方法為在病人穩(wěn)定的前提下，下壁或非ST段抬高性心梗2周后手術，前壁或廣泛前壁心梗4周后手術，如病人有梗塞后心絞痛或其它需要急診手術或提前手術的情況，則根據病人個體具體而定。
G.室壁瘤：最常見的室壁瘤的部位位于左室前壁靠近心尖部，其它部位有下壁室壁瘤，左室前壁中部室壁瘤和側壁室壁瘤等。原則上室壁瘤均應該手術處理，但是并不是每個室壁瘤的手術的方法都是一樣的，對手術結果的影響也不盡相同。心尖部小的室壁瘤手術簡單，對手術結果影響甚?。幌卤谑冶诹龊蛡缺谑冶诹鐾怀霾幻黠@者，手術中可以不予處理或僅做簡單處理，對手術影響也較小。任何部位的室壁瘤，如果面積較大，對心功能影響明顯者，對手術的結果影響會較明顯。但一般來說，室壁瘤與正常心室壁有比較明確的分界，手術中會較好處理，其結果要比沒有明顯分界或左心室廣泛擴大者效果要好的多。
F.心律失常：心律失常包括多種，常見的是室性早搏、房性早搏、房顫、室速、室顫。室性早搏和房性早搏一般不會對結果產生實質性影響，特別多發(fā)的房早和室早應用藥物一般能夠控制滿意，個別藥物控制不滿意，對血流動力學有影響者會對圍手術期產生影響，對遠期結果是否有影響目前尚不明了。
圍手術期房顫的發(fā)生率在7%至25%之間，對圍手術期會產生影響，會延緩病人的恢復過程，一般不會造成惡性后果。在手術中房顫尤其會對OPCAB的手術過程產生影響，造成手術中血流動力學不穩(wěn)定。房顫對OPCAB的影響主要體現(xiàn)在病人血壓不穩(wěn)，另外，由于心律的不穩(wěn)改變了在OPCAB中手術者養(yǎng)成的在節(jié)奏心律下操作的習慣，術者會感覺不舒適，影響術者的心理。房速是需要及時處理的心律失常，持續(xù)房速會明顯影響病人血流動力學，明顯影響手術進程和圍手術期預后。及時有效的處理后絕大多數(shù)病人能夠恢復
竇性心律，除非有房顫史或其它因素影響。
手術前反復發(fā)作的室速或/和室顫是最危險的心律失常，其發(fā)生原因很多，即使進行心律失常分析甚至心電生理標測，目前還沒有好的方法能夠準確定位其起源部位，而且治療方面也比較困難，搭橋后或者形室壁瘤切除后，或即使病人同時做消融治療，手術后復發(fā)機率很高，死亡率很高。
4.肺功能：在心血管疾病的臨床實踐中可能大家都會體會到沒有任何一個器官比肺與心臟的相互關聯(lián)和呼應更為密切了。所以在評價肺功能的同時要注意心臟功能的影響，在評價心臟功能的同時也要關切肺功能的狀況。具體到肺功能到什么程度為手術指征或反指征，臨床上沒有明確的界限。另外我們也不主張每個冠脈搭橋術的病人手術前都做肺功能檢查，因為比分病人可能會在做肺功能檢查中誘發(fā)心絞痛或者更嚴重的結果。評價的發(fā)法有：觀察病人一般狀況和呼吸次數(shù)和深度、胸片、血氣分析，部分病人需要做肺功能檢查、胸部CT等。可以明確的說肺功能是一個影響手術結果的明確風險因素，手術前要加以注意。
5.腎功能：腎功能對搭橋的影響是顯而易見的，而且許多冠心病的病人手術前有腎臟的損害，或是高血壓引起，或糖尿病導致，或腎臟本身病變等。手術前仔細評價腎功能對每個搭橋病人都是必要的，對于嚴重腎功能損害的病人必要是可以與內科醫(yī)生共同評價判斷。
6.腦中風病史：冠脈搭橋術圍手術期腦中風的發(fā)生率約為0.5～3%，有腦中風病史者會增加圍手術期腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率可達1～7倍，文獻上報道很多。如何規(guī)避減少這方面的風險，包括許多方面。首先要評價前次或前幾次腦中風的范圍和后遺癥以及后遺癥的程度，如果腦中風范圍較小，沒有后遺癥，對手術影響較??；如果有明顯的后遺癥，明顯影響病人的肌力甚至意識能力，對手術的影響會較大。有后遺癥的病人同時要評價對呼吸肌的影響，對咳嗽排痰的影響，對治療配合的影響。
在腦中風的預防中還要了解腦血管有無病變。方法有頸動脈和腦血管超聲檢查、頭顱CT、頭顱MRI，腦血管造影或CT三維成像評價頸動脈、顱內血管、椎動脈和鎖骨下動脈有無明顯狹窄。還有其它神經科特有的檢查，必要是可以與相關人員共同討論。
另外，有腦中風病史的部分病人其對外界及身體的適應能力會變差，手術后這些病人比較容易出現(xiàn)精神癥狀，手術前充分的評價和心理治療有利于手術后精神癥狀的減輕和治療。
對于有明確頸動脈狹窄的病人是否同期形頸動脈內膜剝脫仍有爭議，但我們傾向于同期手術，同一手術中先行頸動脈內膜剝脫，再形冠脈搭橋術，取得了滿意的效果。
如果病人手術后以高血壓的表現(xiàn)為主，控制血壓到理想水平可以起到對心臟的適當保護作用，這種保護作用對于心功能不全者會比較重要。
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