漏斗胸是一種常見的胸廓畸形，主要表現(xiàn)為前胸壁的凹陷。但這種畸形并不總是單獨存在，在很多情況下，可合并身體其他部位的病變。這些合并的病變多對人體沒有傷害，一般不需要特殊處理。而有一種病變卻不能忽視，那便是心臟方面的疾病。心臟方面的疾病可為先天性和后天性兩種。先天性者就是通常所說的先天性心臟病，即先心病，后天性的疾病主要包括冠心病和風心病，這是出現(xiàn)在成人的兩種心臟病。由于漏斗胸的手術(shù)多在青春期前完成，因此常常會遇到合并先心病的情況。這對外科醫(yī)生的技術(shù)提出了特殊的要求。

　　外科技術(shù)發(fā)展到今天，不管是漏斗胸還是先心病都取得了巨大的成就，二者的治療已經(jīng)非常成熟。但是，當二者出現(xiàn)在一個患者身上時，手術(shù)卻并不像想象的那么簡單。主要的原因是很少有醫(yī)生可以同時完成兩種手術(shù)。

　　為什么會出現(xiàn)這樣的情況呢？這主要與當前的專業(yè)限制有關(guān)。在心臟外科發(fā)展的早期，心胸外科是不分家的，心臟手術(shù)和胸外科手術(shù)由同一個科室的醫(yī)生完成，這為很多疾病的治療提供了便利。但隨著專業(yè)劃分的細化，不少醫(yī)院將二者徹底分開，使得兩種疾病的手術(shù)必須由不同的醫(yī)生完成，這無疑限制了疾病的治療。

　　那么，分期手術(shù)到底有什么弊端呢？最主要的弊端有兩條：（1）患者必須忍受更多次的手術(shù)才能徹底完成治療；（2）增加了患者的經(jīng)濟負擔。

　　如果分期手術(shù)，患者必須先對一種疾病進行治療。若先做漏斗胸手術(shù)，患者需要先放入鋼板，再拔出鋼板，接著接受心臟手術(shù)，總共需要三次手術(shù)。當然，如果取鋼板與心臟手術(shù)同期完成的話，則總共需要兩次手術(shù)，這似乎是一種不錯的選擇。但現(xiàn)實中似乎少有普胸醫(yī)生愿意在心臟手術(shù)開刀之前為心外科醫(yī)生拔出鋼板。這使得這種不錯的選擇幾乎不太可能。若先單獨做心臟手術(shù)，則需要擇期放入鋼板糾正漏斗胸，并于三年后再取出鋼板?？偣惨残枰问中g(shù)。由此可以看出，不管先做哪一種手術(shù)，都會給病人帶來三次皮肉之苦。這對患者來說無疑是一種巨大的災難。而除了肉體上的痛苦外，患者還不得不承擔額外的手術(shù)費用。這對患者來說更是雪上加霜。所以兩種疾病分次手術(shù)是極其殘忍的選擇。但非常不幸的是，由于多數(shù)患者就診的醫(yī)院沒有辦法同時完成兩種疾病的治療，使得患者必須面對殘酷的現(xiàn)實，不得不多挨刀子又多花銀子。

　　那么，如何才能使兩種疾病一次性完成手術(shù)呢？這需要一些特殊的條件。

　　其一，醫(yī)院必須有一個特殊的架構(gòu)，即心臟外科與普通胸外科在一個科室。這是完成類似手術(shù)的必要條件。

　　其二，醫(yī)生必須同時具備漏斗胸手術(shù)和心臟病手術(shù)的技術(shù)。心臟手術(shù)和漏斗胸手術(shù)都是技巧性極強的手術(shù)，任何一方面的技術(shù)有缺陷，都會影響到二者的同期治療。這對醫(yī)生的技術(shù)提出了非常高的要求。

　　其三，醫(yī)生必須掌握一期完成兩種手術(shù)的技術(shù)。同期完成兩種手術(shù)并不是心臟手術(shù)和漏斗胸手術(shù)的簡單相加，而需要特殊的技巧將二者進行整合，并對技術(shù)細節(jié)進行合理設計。否則手術(shù)將沒有辦法完成。

　　如上條件是對此類疾病手術(shù)的基本要求，缺乏了這些基本的條件，就沒有辦法一期完成手術(shù)。非常遺憾的是，由于我國醫(yī)療體制的種種限制，使得如今真正能同時完成兩種手術(shù)的醫(yī)生幾乎是“稀有動物”。

　　廣東省第二人民醫(yī)院的心臟外科和普通胸外科并沒有分家，其心胸外科同時具有完成兩種疾病的堅實基礎，這為此類手術(shù)的完成提供了基本的條件。多年來，我們對胸廓畸形和先天性心臟病的手術(shù)進行了大量的研究和實踐，摸索出了治療兩種疾病的獨特技術(shù)。經(jīng)過大量患者手術(shù)的臨床實踐，該技術(shù)逐漸得到完善，從而成為一種安全可靠的手術(shù)方式。我們的經(jīng)驗總結(jié)起來大致包括如下方面：

　　其一，鋸胸骨的技巧。凹陷的胸骨往往緊挨心臟，從正中鋸開胸骨有一定的難度，尤其當凹陷嚴重的時候，操作更為危險。為了避免此危險，可在劍突下方游離結(jié)束后，以拉鉤上提兩側(cè)肋弓，使凹陷的胸骨與心臟之間的間隙盡量增大。這可以有效減小損傷心臟的風險。

　　其二，牽引切口的技巧。由于凹陷的存在，使牽開切口的操作有較大的難度。尤其對于不對稱漏斗胸患者，很難將切口牽到滿意的程度。對于這樣的患者，一定要牢記的事實是，牽引得不滿意是正常的，如果非常滿意了反而不正常了。但不管多么不滿意，都要使其絕對穩(wěn)定。這是保證心臟手術(shù)安全的前提。

　　其三，心臟手術(shù)操作的技巧。對于重度漏斗胸患者，其心臟往往會被擠到左側(cè)胸腔。由于切口是從正中完成的，這使得心臟一些關(guān)鍵部位的暴露有很大的困難。此時需要有足夠的耐心進行操作。

　　其四，鋼板置入的技巧。心臟手術(shù)結(jié)束后，由于胸部正中已經(jīng)有一個巨大的切口，此時如果依然用NUSS手術(shù)的切口實施手術(shù)的話，就實在是“太過分”了。此時考驗醫(yī)生的是如何通過正中的大切口完成鋼板的置入，這才是手術(shù)的關(guān)鍵。

　　其五，胸壁塑形的技巧。鋼板置入后，即使已經(jīng)完美固定，也不一定有好的塑形結(jié)果。為什么會有如此結(jié)果呢？原因非常簡單，就是正中切口對胸廓受力完整性的破壞。要想有好的塑形結(jié)果，就必須采用一些特殊的技巧進行操作。這些技巧中，預塑形的技術(shù)是最為關(guān)鍵的技術(shù)，只有合理預先塑形了，術(shù)后的胸壁才可能變得漂亮起來。

　　漏斗胸的手術(shù)治療經(jīng)歷了一百多年。此間曾有多種方法用于臨床。任何一種方法的產(chǎn)生和推廣都有其特殊的理由，也就是說都有其獨特的適應征，且都有一定的效果，不然其存在便失去了意義。

　　隨著外科技術(shù)的發(fā)展，很多傳統(tǒng)的方法逐漸被更理想的手術(shù)方式取代，并最終退出了臨床一線，這是歷史發(fā)展的必然。然而，非?？杀氖?，有些技術(shù)的“落伍”除了技術(shù)本身的因素外，更主要是醫(yī)生與患者偏好的結(jié)果。從醫(yī)生方面來講，不排除盲目追風的因素；而從患者方面來講，對于某些潮流無知的崇拜更起了不小的作用。醫(yī)患雙方共同熱捧，必然捧出像NUSS手術(shù)那樣的所謂“標準術(shù)式”。這類手術(shù)之所以有良好的口碑，有其很具說服力的優(yōu)點，但是不是真正就毫無瑕疵呢？用老趙的話說，叫“誰用誰知道”。用過NUSS手術(shù)的醫(yī)生知道，挨過醫(yī)生刀子的病人也知道。這手術(shù)實際上并不是傳說中的神話。面對不盡人意的NUSS手術(shù)結(jié)果，有的醫(yī)生會怪自己學藝不精，而患者也會怪醫(yī)生學藝不精。這實際上挺冤枉醫(yī)生的。關(guān)鍵的問題也許并不在于醫(yī)生本身，而在于偉大的NUSS手術(shù)本身的缺陷。要知道，這世界很現(xiàn)實，并沒有真正的萬能手術(shù)和神。

　　在很長的時間里，一提起漏斗胸手術(shù)，人們便哭著喊著要做NUSS手術(shù)，以至于醫(yī)生連畸形的特點都沒整明白便開始NUSS了。這在外科臨床實踐中是一種非常罕見且荒唐的行為。這樣的手術(shù)如果比較滿意的話，那算是絕對的運氣，而多數(shù)的結(jié)果并不滿意。這便是盲目跟風的惡果。

　　手術(shù)方式的選擇實際上由多種決定因素。首先，醫(yī)生必須明確患者手術(shù)的目的。漏斗胸手術(shù)不同于一般的治病手術(shù)，因為它同時還兼有整形甚至美容的性質(zhì)?；颊呓邮苁中g(shù)的時候，往往不單純是為了治病，這便要求醫(yī)生不能一概使用一種手術(shù)完成治療；其次，手術(shù)方式的選擇要兼顧術(shù)中的具體問題。這些問題包括：（1）皮膚切口的選擇問題；（2）創(chuàng)傷問題；（3）手術(shù)的效果問題。這三個問題直接決定了手術(shù)方式的選擇是否合理。

　　漏斗胸的根本病變是胸廓的畸形，因此不管是治病還是美容，首要的任務就是將胸廓的畸形消除。從理論上來講，只要有足夠的材料，任何畸形都可以被“維修”得漂漂亮亮，這與汽車的大修是一樣的道理。具體到漏斗胸的手術(shù)，可以將所有多余的結(jié)構(gòu)切除，剩余的結(jié)構(gòu)進行徹底塑形固定。經(jīng)過如此處理，胸廓的外形絕對可以復原。當然，除非“維修”的師傅手藝實在太糟糕或者太粗糙，那便不是手術(shù)選擇的問題了，只能怪師傅原本是個笨家伙。

　　但是，“大修”是有大代價的。第一個代價是損傷的問題，這是在胸廓上大動干戈的必然結(jié)果。第二個代價是切口的尺寸與尺度問題，這也是不得不考慮的代價。要想在胸廓上大干一場，小打小鬧是弄不出好結(jié)果的，因此必然有大動作，大動作意味著大損傷，否則便不可能完成真正的“大修”。而要想把手術(shù)做得漂亮，又必須有一個好的視野?；谓Y(jié)構(gòu)顯露不出來，就無法進行任何操作，因此“大修”往往又意味著大口子。但很遺憾的是，如果術(shù)后患者胸部的骨骼基本恢復了正常形態(tài)，而皮膚表面卻到處是大口子的話，很多患者必然會破口大罵醫(yī)生的。這是很多患者都不愿意接受的現(xiàn)實。

　　隨著生活水平的提高，患者對手術(shù)的要求也隨之提高。這本是一個好現(xiàn)象，但現(xiàn)實中很多手術(shù)方式的選擇卻趨于畸形化。最常見的渴求就是不但要求醫(yī)生把他的骨頭弄好看，而且不能有大的損傷，更重要的是不能有大的切口和疤痕。這顯然是按照神醫(yī)的標準來要求胸外科醫(yī)生的。

　　面對患者這樣的渴求，不少的醫(yī)生干脆從這個圈子里退卻了，他們從此不再做漏斗胸手術(shù)。他們知道，他們自己不是華佗不是扁鵲而是個再普通不過的人，他們沒有辦法滿足患者無止境的胃口。至于那些留下來的，除了些盲目滿足患者過分需求的家伙外，便全是些自己找罪受的大夫了。這便形成了如今漏斗胸治療領域的各種怪毛病。

　　治療漏斗胸多年，我們在臨床中使用過幾乎所有的手術(shù)方法。面對今天人們對漏斗胸治療觀念的畸形發(fā)展，很多醫(yī)生倍感無奈，我們也感到工作的艱難。但做為外科醫(yī)生，在任何時候都應該有一個清醒的頭腦。如果在選擇術(shù)式的過程中總是人云亦云甚至被患者牽著鼻子走的話，不但患者不會高興，到頭來自己還會受盡苦頭。以下是我們的一些感受。

　　1、不能被“微創(chuàng)”的概念約束手腳。如今任何手術(shù)都講究微創(chuàng)，似乎離開了微創(chuàng)手術(shù)便一塌糊涂。這其實是一種非常糟糕的理解。在保證手術(shù)效果手術(shù)安全的前提下，使創(chuàng)傷盡量減小是“微創(chuàng)手術(shù)”的靈魂。但如果一味追求微創(chuàng)而不考慮手術(shù)質(zhì)量的話，微創(chuàng)實際是害人的，不但害醫(yī)生也害病人。對于嚴重的胸廓畸形，胸廓骨性結(jié)構(gòu)本身的畸形就非常嚴重，要想完成這些畸形的塑形必然是大工程。對于如此大工程來說，如果再強調(diào)“微創(chuàng)”的話，那便完全是扯淡了。這與修理汽車是一個道理。面前放了一輛撞得面目全非的車子，車主卻連壞掉的零件都不讓動，哪會有不知天高地厚的師傅為其修車呢？而面對嚴重漏斗胸的時候，醫(yī)生確實會遇到要命的“車主”。在此情況下，醫(yī)生如果依然順著患者使用所謂的微創(chuàng)手術(shù)的話，便少不了術(shù)后傷心落淚了。

　　2、不能過于顧忌切口的美觀問題。在能完成手術(shù)的前提下盡量縮小切口，并盡量將切口選擇于隱蔽的部位，是切口選擇的原則。而畢竟這樣的手術(shù)不是個小手術(shù)，當面對大量必要的手術(shù)操作時，如果病人依然堅持過小口子的話，便會把醫(yī)生活活難為死的。

　　3、手術(shù)方式的選擇一定要具體畸形具體分析，絕不能千篇一律。漏斗胸本身是一種形態(tài)多樣的畸形，除了典型的畸形外，尚有一些特殊的畸形。典型的畸形患者使用NUSS手術(shù)是沒有問題的，但對于面積廣的畸形、合并了扁平胸的畸形、合并了雞胸的畸形以及其他更為復雜的畸形，單純的NUSS手術(shù)就不再是理想的選擇了。在這樣的情況下，為什么不考慮傳統(tǒng)的手術(shù)方法呢？

　　4、一定要消除對傳統(tǒng)手術(shù)方法的偏見。近年來人們之所以對傳統(tǒng)手術(shù)“談虎色變”，最主要的原因是對NUSS手術(shù)盲目的崇拜。而仔細想想看，如果傳統(tǒng)術(shù)式真的一無是處的話，如何曾存在了數(shù)十年呢？醫(yī)生做手術(shù)是治病而不是玩時尚，時髦的東西要學習，但老的東西是不可全盤否定的。

　　5、善于使用現(xiàn)有的塑形材料。漏斗胸手術(shù)發(fā)展至今，很多術(shù)式和材料先后用于臨床。而隨著傳統(tǒng)手術(shù)的消失，很多材料不再被使用。如今臨床中可用的材料似乎只有NUSS手術(shù)的鋼板。這無疑限制了手術(shù)的開展。事實上，當前外科臨床中，能夠使用的材料不僅僅是NUSS鋼板，比如常用的骨科材料中就有不少可以使用的材料。材料到位了，手術(shù)的實施也就簡單了。

　　6、不要當胸腔鏡的奴隸。胸腔鏡的應用完全是“微創(chuàng)”手術(shù)開展的結(jié)果。胸腔鏡給臨床工作帶來了很大的便利，但如果連胸壁的手術(shù)都離不開這物件的話，醫(yī)生便真正成了鏡子的奴隸了。這是胸外科醫(yī)生最大的悲哀。

　　總而言之，漏斗胸手術(shù)是一個復雜的系統(tǒng)工程，由于畸形千變?nèi)f化，手術(shù)方式也一定要“對癥下藥”。破除對“NUSS”手術(shù)的迷信，才能有最好的手術(shù)效果。

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