腫瘤是現(xiàn)在生活中的一種常見病，那么我們的患者們發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤之后要及時治療，因為該疾病的并發(fā)癥和位還是較為嚴(yán)重的。專家稱，很多患者選擇了切除手術(shù)的方法來治療了，那么手術(shù)后應(yīng)該如何護(hù)理師我們需要了解的，因此本文中專家就詳細(xì)幫助我們介紹一下。

　　胸腺瘤是最常見的前縱隔腫瘤、少數(shù)病例是位于后縱隔或胸內(nèi)其它部位。其發(fā)生率在縱隔腫瘤中居第三位。按組織學(xué)結(jié)構(gòu)，胸腺瘤可分為三種類型：(1)含淋巴細(xì)胞80％以上為淋巴細(xì)胞型胸腺瘤；(2)含梭形上皮細(xì)胞80％以上為上皮細(xì)胞型胸腺瘤；(3)混合型即為淋巴上皮型。胸腺瘤絕大多數(shù)為良性，常見于成年人，臨床上常無癥狀，只是在常規(guī)胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有時有胸悶、胸痛、咳嗽及氣短。如系惡性則癥狀明顯且生長較快，手術(shù)切除后常易復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報告，胸腺瘤可伴發(fā)免疫缺陷狀態(tài)和再生障礙性貧血，且與重癥肌無力有一極不尋常的關(guān)系，在1939年Blalocle等首次報告1例重癥肌無力患者在胸腺切除術(shù)后癥狀獲得改善。后經(jīng)許多學(xué)者研究，確定了這兩種疾病之間的關(guān)系。胸腺瘤病人重癥肌無力發(fā)生率約為20％。而在重癥肌無力患者只有15％有胸腺瘤。在胸腺瘤病人發(fā)生重癥肌無力，其5年生存率下降，而重癥肌無力伴有胸腺瘤患者，比沒有胸腺瘤的重癥肌無力者緩解率低。

　　【術(shù)前護(hù)理】

　　1.按胸外科術(shù)

　　前一般護(hù)理常規(guī)。

　　2.了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度。

　　3.遵醫(yī)囑術(shù)前給予服用膽堿能藥物，并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。

　　4.對于咳嗽無力的患者，術(shù)前需幫助訓(xùn)練有效咳嗽及深呼吸。

　　5.有吞咽乏力者應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)支持以改善營養(yǎng)不足。

　　6.床邊須準(zhǔn)備好氣管切開包和人工呼吸機(jī)。

　　【術(shù)后護(hù)理】

　　1.按胸外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。

　　2.密切觀察肌無力危象，如手握力、吞咽情況，加強(qiáng)對患者呼吸的監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)呼吸困難癥狀，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，并以呼吸機(jī)輔助呼吸。

　　(一)治療

　　治療原則：胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長病人存活。

　　胸腺瘤的治療方法包括手術(shù)切除，放療和化學(xué)藥物治療。預(yù)測胸腺瘤的變化行為最重要的因素是腫瘤有無包膜。具備完整被膜且尚未密集地粘連于縱隔結(jié)構(gòu)的異常新生物中有85％～90％的病例可通過外科手術(shù)切除而得到治療。相反，那些侵入相鄰軟組織、肺部、大動脈外膜或心包的胸腺瘤在術(shù)后若不進(jìn)行輔助性治療則很有可能復(fù)發(fā)。目前傾向采用以手術(shù)切除為主的綜合治療方案。

　　1.外科手術(shù)治療胸腺瘤應(yīng)爭取手術(shù)治療，外科手術(shù)切除尤其是擴(kuò)大胸腺切除術(shù)是目前國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的治療胸腺瘤之首選治療方法。也是胸腺瘤綜合治療的關(guān)鍵。手術(shù)指征：

　　(1)包膜完整的胸腺瘤。

　　(2)腫瘤外侵及周圍組織(縱隔、胸膜、心包)但能整塊切除者。

　　(3)腫瘤侵及部分肺葉、左無名靜脈、部分主動脈外膜，部分上腔靜脈壁及一側(cè)膈神經(jīng)等周圍器官者，尚能完整或姑息性切除者。

　　(4)腫瘤明顯外侵伴上腔靜脈綜合征，在腫瘤切除同時能行上腔靜脈人造血管移植者。

　　(5)胸腺瘤伴重癥肌無力者。

　　(6)巨大腫瘤化療或放療后相對縮小，術(shù)前判斷尚能完整切除者。

　　(7)腫瘤巨大及壓迫癥狀嚴(yán)重，術(shù)前判斷雖不能完整切除腫瘤，但行姑息性切除尚能明顯緩解壓迫癥狀者。

　　2.手術(shù)切口選擇

　　(1)胸骨正中切口：由于胸腺瘤絕大多數(shù)位于前上縱隔，因此該切口是手術(shù)治療胸腺瘤的讎切口，其優(yōu)點(diǎn)在于：①充分暴露整個前縱隔，便于施行擴(kuò)大胸腺切除術(shù)。②便于大血管的顯露，尤其是對胸腺后方的左無名靜脈、右側(cè)后方的上腔靜脈的解剖分離。一旦術(shù)中大血管意外損傷，在此切口暴露下，便于迅速控制處理，使手術(shù)安全可靠。③便于前肺門的顯露。在腫瘤外侵前肺門的情況下，便于解剖分離肺動靜脈，從而避免不必要的肺葉切除(圖9)。

　　(2)胸骨正中切口聯(lián)合單側(cè)胸前外側(cè)切口(即側(cè)T形切口)：腫瘤體積巨大，且同時侵犯肺、上腔靜脈等重要器官，需要手術(shù)切除腫瘤同時切除一葉或一側(cè)肺，或同時行上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù)時，此切口有其明顯的優(yōu)點(diǎn)：①使一側(cè)肺更清晰暴露在術(shù)野中，便于全肺或肺葉切除，有效避免術(shù)中肺動、靜脈的意外損傷；②便于上腔靜脈整體顯露，從而使上腔靜脈切除、人造血管移植術(shù)在充分暴露的術(shù)野內(nèi)順利進(jìn)行；③巨大腫瘤若同時伴壁胸膜轉(zhuǎn)移，此切口便于同時行胸膜剝離術(shù)。

　　(3)胸后外側(cè)切口：對于腫瘤偏向一側(cè)中縱隔且瘤體較大的胸腺瘤可考慮選擇胸后外側(cè)切口。但術(shù)中須特別注意無名靜脈的保護(hù)，切忌誤傷。另此切口也不利于前縱隔脂肪組織(即內(nèi)含散在的胸腺集合組織)的清掃。

　　(4)雙胸橫切口：Patterson(1992)建議對瘤體巨大的中線位胸腺瘤采用雙側(cè)第4前肋間隙切開，胸骨橫斷的切開術(shù)。使得整個前縱隔和兩個胸腔間隙都充分得以暴露。但由于此切口創(chuàng)傷較大，一般不要輕易使用。

　　3.手術(shù)切除原則

　　(1)不論腫瘤瘤體大小及外侵的程度，原則上都要行擴(kuò)大胸腺切除術(shù)，以最大限度地減少腫瘤復(fù)發(fā)。

　　擴(kuò)大切除的范圍一般是指將腫瘤、胸腺和前縱隔的脂肪組織一并整塊切除。通常手術(shù)操作從膈肌水平由下而上沿心包和縱隔胸膜面解剖清掃所有的前縱隔脂肪組織，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)，上達(dá)甲狀腺下極。尤其注意清掃左右無名靜脈、主動脈、上腔靜脈周圍的軟組織。從而有效保證所有可能存在于脂肪組織的胸腺集合組織或異位胸腺一并清除。

　　(2)當(dāng)腫瘤侵犯心包或與心包粘連緊密時，應(yīng)及時打開心包腔，切除所有受累及的心包。使手術(shù)操作既方便快捷又使病灶的清掃徹底可靠。

　　(3)當(dāng)腫瘤外侵至無名靜脈或與其緊密粘連時，左無名靜脈可以結(jié)扎切斷，術(shù)后一般無明顯影響。

　　(4)當(dāng)腫瘤侵及部分上腔靜脈時，在腫瘤切除的同時可行上腔靜脈部分側(cè)壁切除修補(bǔ)術(shù)，通常修補(bǔ)材料為心包、自體大隱靜脈、聚四氟乙烯血管補(bǔ)片、Teflon血管補(bǔ)片等。當(dāng)上腔靜脈被腫瘤完全包繞，可同時行腫瘤及受侵上腔靜脈切除，并行上腔靜脈人造血管搭橋重建術(shù)(無名靜脈與右心房搭橋術(shù)，無名靜脈與心包內(nèi)上腔靜脈搭橋術(shù)等多種術(shù)式)。

　　(5)當(dāng)腫瘤直接外侵，累及一側(cè)肺時，在病人心肺功能允許的情況下，可在腫瘤切除的同時行肺葉或全肺切除。以達(dá)到最大限度地完整切除病灶的手術(shù)目的(圖10)。

　　(6)若腫瘤明確侵犯主動脈壁時，則可行腫瘤姑息性切除術(shù)。在主動脈壁的殘留病灶可行局部處理(電灼、氬氣燒灼、苯酚燒灼)，然后放置金屬夾標(biāo)記物，待術(shù)后加行局部治療(圖11)。

　　(7)若腫瘤巨大，外侵嚴(yán)重，根本無法完整切除時，可考慮行姑息性減狀手術(shù)。即最大限度地切除病灶，殘留病灶在局部處理后放置金屬夾標(biāo)記物待術(shù)后局部放療。但有的學(xué)者認(rèn)為此種情況只需行活檢以確定病理類型，其治療只能依靠術(shù)后的放療與化療。若放療或化療腫瘤顯著縮小，則可考慮再次手術(shù)切除。

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