Masaoka胸腺瘤分期法是臨床實踐中最常用的評價標準。III期及IV期被認為是侵襲性胸腺瘤。對于III期胸腺瘤，為了提高治愈率，放療、化療和手術多種治療模式常被綜合運用[1]。對于I-II期胸腺瘤，VATS胸腺瘤切除術已被越來越廣泛的接受。而對于III期胸腺瘤，大部分學者認為清掃前縱隔脂肪有助于減少術后復發(fā)[2]，此時手術目的不僅僅是單純的胸腺瘤切除，還需要盡可能的完整切除全部胸腺組織及周圍脂肪組織。前縱隔脂肪組織的清掃范圍要求上至甲狀軟骨水平，下至膈肌水平，左右的分界線為雙側膈神經，心包表面的脂肪組織需連同胸腺組織一并切除。這樣的清掃程度通過正中胸骨切開切口更容易實現(xiàn)，因而正中胸骨切開的手術入路在侵襲性胸腺瘤的外科治療中具有經典地位。但是近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，部分醫(yī)學中心在前縱隔胸腺脂肪清掃過程中積累了相當多的經驗，也可以達到類似正中開胸清掃的范圍。

　　從Masaoka分期的定義中也可看出，侵襲性胸腺瘤常見的侵襲器官包括心包、大血管、肺及胸膜等。多項臨床研究證實，在胸腺瘤侵襲上述鄰近器官組織時，胸腺切除術聯(lián)合相應的心包切除術、上腔靜脈/無名靜脈部分切除重建術、肺切除術、胸膜腫物切除或胸骨部分切除重建術可達到完全切除（R0切除）的目的，并可顯著提高生存率[3，4]。特別需要提出的是，受正中胸骨切開切口解剖位置所限，在實施胸腺切除聯(lián)合單側肺切除術，尤其是下葉切除術時手術視野暴露不清晰，而半蚌殼式切口（hemi-clamshellincision，即正中胸骨切開切口聯(lián)合單側前側開胸切口）能夠明顯改善術野暴露，降低手術風險[5，6]。如果腫瘤侵犯上縱隔或胸廓入口處，半蚌殼式切口還可以附加鎖骨上橫切口或胸鎖乳突肌前緣切口[7]，尤其是切斷鎖骨后，大大改善胸廓入口處的術野暴露，對于該處大血管的處理也更為安全。對于特別巨大的，或累及雙側胸腔內組織器官的，或需要行雙側肺切除術的患者，需要行蚌殼式切口（clamshellincision，即橫斷胸骨切口聯(lián)合雙側前側開胸切口）方能較好的暴露病變組織[5]。此外，在正中胸骨切開切口操作完成后，再次側臥位行后外側開胸術也是備選方案之一，但該入路僅能完成單側肺切除術，對雙側胸腔均需手術處理的病例并不適用。仍有部分胸外科醫(yī)師選擇VATS胸腺切除術，手術根據(jù)腫瘤主體的部位選擇左側或是右側入路。但當腫瘤侵犯鄰近組織器官時，中轉為胸骨正中切開手術的幾率較高[8]，且VATS胸腺切除術很難對非手術入路側胸腺組織及脂肪組織進行充分暴露，且存在為保證手術安全性而在腫瘤切除完整性方面有所妥協(xié)的潛在風險。

　　術中大血管的處理是外科醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn)，但R0切除使患者生存受益激勵外科醫(yī)師不斷進取[3]。小范圍的上腔靜脈受侵，可采用上腔靜脈部分切除的方式處理，尤其應用內鏡下切割縫合器進行上腔靜脈側壁切除，操作方便安全，但需注意避免因切除范圍過大而導致血管管腔狹窄。當侵犯范圍過大時，則需考慮用自體心包片移植或采用人工血管置換術。越接近肢體末端的血管，其阻斷后相應組織缺血或淤血改變越顯著。部分侵襲性胸腺瘤或者胸腺癌可能直接侵犯左側無名靜脈，但在側支循環(huán)存在的情況下，直接切斷無名靜脈一般不會導致上肢腫脹。

　　盡管胸骨受侵幾率較小，但因為胸骨對于胸壁結構的重要性，其重建方式備受外科醫(yī)師關注。部分胸腺腫瘤直接侵犯胸骨，與后方血管尚存在界線，這些病例可以連同胸骨一起進行切除。有多種方法進行胸骨替代。鈦合金網或者鈦合金金屬條都可以作為替代應用材料。商業(yè)化的鈦金屬條可以進行角度塑形，并與肋骨斷端固定。近來用鈦網進行胸骨切除后的胸廓重建技術也日臻成熟[9]。膈神經侵犯是另外一個值得關注的問題，術中發(fā)現(xiàn)膈神經侵犯需切斷受侵膈神經，但應避免雙側膈神經損傷，以防嚴重影響呼吸功能。有外科醫(yī)師認為切斷膈神經后應常規(guī)行膈肌折疊術，以降低對呼吸功能的影響[8]。我院的經驗，對于膈神經侵犯范圍較小病例，切斷后直接進行顯微神經外膜或者束膜縫合，也對部分患者膈肌功能恢復有幫助。

　　以手術方式治療侵襲性胸腺瘤，不完全切除是無法逃避的話題。有文獻報道經過篩選的III期胸腺瘤不完全切除幾率甚至超過70%。值得慶幸的是，對侵襲性胸腺瘤實施最大限度減瘤術仍可獲得可觀的生存率（5年生存率71%，10年生存率53%）[10]。當然，術后輔助放療是減瘤術后必要的補救治療，是提高預后的獨立影響因素。

　　胸膜播散被定義為IVa期，常用的手術方法包括轉移灶切除術、胸膜外全肺切除術及胸腔熱灌注化療[11]。手術方式的選擇取決于轉移灶的數(shù)量、位置，患者的一般狀況以及手術醫(yī)師的經驗。轉移灶切除術適用于單發(fā)或少數(shù)轉移灶的切除。如果存在單側彌漫的臟層胸膜轉移，可考慮行胸膜外全肺切除術，雖然該術式有可能顯著延長經嚴格篩選的IVa期患者的生存期，但其高并發(fā)癥率和高死亡率仍阻礙該術式的推廣[12]。

　　總之，侵襲性胸腺瘤需要多學科綜合治療，同時應該認識到外科手術不可替代的作用。對于侵襲性胸腺瘤，外科手術能否帶來最終獲益，回答應該是“機遇與風險并存”。隨著循證醫(yī)學證據(jù)的不斷積累，外科手術模式會朝著更有利于患者預后的方向發(fā)展。

　　胸腺瘤是縱隔腫瘤中常見的一種疾病，往往需要手術切除。傳統(tǒng)的治療需要正中劈開胸骨切除腫瘤，創(chuàng)傷較大。由于微創(chuàng)技術的進步，大部分胸腺瘤患者僅需微創(chuàng)手術就可完全切除。目前單純的直徑小于5cm的胸腺瘤可采取單側胸腔鏡下手術，而對于部分直徑大于5cm的胸腺瘤，往往需要正中開胸手術。我們在過去3年中，成功運用雙側胸腔鏡下胸腺瘤切除治療部分直徑大于5cm的胸腺瘤的患者，從而避免了胸骨正中切口，術后切口瘢痕較小，恢復快，患者接受度更高。我們將此技術經驗總結成文，并發(fā)表于歐洲胸外科專業(yè)期刊《TheThoracicandcardiovascularsurgeon》上。

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