肺大泡是怎樣引起自發(fā)性氣胸的？

　　肺大泡是一種常見病，有先天性與后天性之分。先天性由局部肺組織發(fā)育異常引起；后天性通常繼發(fā)于嚴(yán)重的肺部炎癥和哮喘、“老慢支”等病變。目前臨床所用的肺大泡一詞，事實(shí)上包括兩種不同病理類型的肺內(nèi)病變——Bleb：胸膜下大泡或肺小泡；Bulla：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)大泡或肺大泡。如果簡(jiǎn)單的歸納一下兩者的特點(diǎn)，前者往往好發(fā)于肺尖部，為內(nèi)層光滑而無小梁的氣囊樣結(jié)構(gòu)，在大泡基底部可有若干相通的支氣管，可以單發(fā)也可以多個(gè)大泡呈簇狀分布，是引起自發(fā)性氣胸最常見的原因；而后者往往體積較大，位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，囊內(nèi)可見殘留的小梁和結(jié)締組織，往往形成臨床常見的巨型肺大泡。胸膜是一層薄而光滑的漿膜，可分為互相延續(xù)、移行的內(nèi)、外兩層，內(nèi)層被覆于肺的表面，叫做臟層胸膜；外層襯于胸壁的內(nèi)面，叫做壁層胸膜。這兩層胸膜間存在一個(gè)潛在的腔隙，叫做胸膜腔，胸膜腔內(nèi)正常時(shí)是負(fù)壓狀態(tài)，可以保證肺的膨脹。各種原因?qū)е碌姆未笈莸钠屏?，同時(shí)會(huì)造成被覆在肺表面的臟層胸膜的破裂，充斥在肺內(nèi)的空氣隨之漏入胸膜腔，使的胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)消失甚至變成正壓，導(dǎo)致病變側(cè)的肺組織被壓塌，從而形成氣胸并出現(xiàn)臨床癥狀。因而所謂的自發(fā)性氣胸，真正病因應(yīng)該是肺大泡的破裂導(dǎo)致肺組織的漏氣所致。稱其為自發(fā)性是因?yàn)槠渫鶝]有明確的誘因，多數(shù)肺大泡患者在發(fā)病時(shí)是在用餐、看書、休息等，而并非象有些患者想象的應(yīng)該是在劇烈運(yùn)動(dòng)或者工作時(shí)。

　　肺大皰的診療

　　肺大皰（pulmonarybulla）是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡狀改變。

　　病因及病理

　　肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫。臨床上常與肺氣腫并存。因小支氣管發(fā)生炎性病變后引起水腫、狹窄，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡內(nèi)壓力升高。炎癥使肺組織損壞，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。如果肺泡破裂后空氣進(jìn)人臟胸膜下間隙，則形成胸膜下大皰。肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)或只有數(shù)個(gè)大皰，亦無明顯肺氣腫同時(shí)存在；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，表現(xiàn)為幾個(gè)大皰伴有多個(gè)小皰，大皰周圍的肺實(shí)質(zhì)常伴有阻塞性肺部病變和肺氣腫。肺大皰以位于肺尖部及肺上葉邊緣多見。皰壁很薄，大小不一，數(shù)目不定。既可表現(xiàn)為寬基底座.亦可表現(xiàn)為狹頸體大的大皰。顯微鏡下可見皰壁為肺泡扁平上皮細(xì)胞，有時(shí)可僅有纖維膜或纖維結(jié)締組織存在。

　　大的肺大皰可壓迫周圍肺組織，造成余肺膨脹不全，影響氣體交換。一般常因劇烈咳嗽、屏氣或運(yùn)動(dòng)，使肺內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致大疤突然破裂，形成自發(fā)性氣胸（spontane-ouspneumothorax）。還有的可因皰與胸頂粘連形成枯連條索，在突然發(fā)生氣胸時(shí)條索被撕斷，引起出血造成血?dú)庑亍?/p>

　　臨床表現(xiàn)

　　病人的癥狀主要與大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有慢性彌漫性阻塞性肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目小的單純肺大皰可無任何癥狀，有時(shí)只是在X線檢查時(shí)或因其他疾病作剖胸術(shù)時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大疤可有胸悶、氣短等癥狀。當(dāng)肺大皰病人突然發(fā)生氣急、咳嗽、呼吸困難、或有與心絞痛相似的胸痛；體格檢查有發(fā)紺，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失時(shí)，應(yīng)疑有大皰破裂并形成自發(fā)性氣胸。肺大皰繼發(fā)感染少見，亦很少并發(fā)咯血，主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血?dú)庑亍?/p>

　　診斷

　　胸部X線檢查是診斷肺大皰的主要方法。表現(xiàn)特點(diǎn)是肺透亮度增強(qiáng)，見有大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔。腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影，肺大皰周圍有受壓致密的肺組織。大的肺大皰可看上去類似氣胸，鑒別困難。但后者透亮度更高，完全無肺紋理可見，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大疤相反。CT是有效的鑒別診斷方法，可減少肺大皰在立體位的重疊影，能顯示大炮的范圍，也有助子與氣胸的鑒別診斷。

　　鑒別氣胸與巨大肺大皰時(shí)，作胸穿應(yīng)持慎重態(tài)度。若將肺大皰誤認(rèn)為氣胸而作胸穿，可致大疤漏氣，造成醫(yī)源性氣胸，甚至成為張力性氣胸。若不能區(qū)別肺大皰或張力性氣胸，而病人又出現(xiàn)高度呼吸困難時(shí)，在緊急情況下可暫時(shí)行穿刺或引流減壓以挽救生命，但同時(shí)需作好進(jìn)一步剖胸術(shù)的準(zhǔn)備工作。

　　治療

　　體積小的肺大炮，特別病人年齡>60歲、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手術(shù)。治療多采用非手術(shù)療法，如禁煙、鍛煉肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情況外，對(duì)體積大的肺大疤，特別對(duì)反復(fù)并發(fā)自發(fā)性氣胸或繼發(fā)感染等，應(yīng)考慮外科治療。

　　1．肺大皰切除術(shù)

　　手術(shù)要點(diǎn)是切開肺大炮后，仔細(xì)縫合漏氣部位。部分切除多余的皰壁，縫合邊緣。對(duì)較小的肺大皰可作縫扎或結(jié)扎術(shù)。對(duì)雙側(cè)肺大疙可根據(jù)病人情況采用分側(cè)切除或雙側(cè)開胸一次完成雙側(cè)手術(shù)。有人在切除肺大疤后同時(shí)作壁胸膜剝除術(shù)或應(yīng)用其他使肺與胸壁粘連的方法促進(jìn)枯連，防止自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。有條件的可經(jīng)電視胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)。如果切除肺大皰后已無正常肺組織，也可根據(jù)病人呼吸功能情況考慮作肺葉切除術(shù)。

　　2．肺大皰外引流術(shù)

　　用于對(duì)開胸危險(xiǎn)性極大的肺大疤病人作為暫時(shí)或長(zhǎng)遠(yuǎn)的治療方法。在大皰最緊靠胸壁處切除2.5cm一段肋骨，在壁胸膜完整的悄況下將縫線同時(shí)穿過壁胸膜和大皰壁作荷包縫合。插人帶氣囊的軟膠管。充滿氣囊，牽拉引流管使大皰壁與胸壁緊貼后，妥善固定引流管。若并有氣胸，應(yīng)同時(shí)安放胸腔閉式引流管。并加強(qiáng)抗生素治療。需要引流的時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于肺大炮切除術(shù)后。一般發(fā)生感染多不嚴(yán)重，感染有時(shí)有助于大皰閉合。

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