在學(xué)習(xí)這篇文章時(shí)，我們可以了解到微創(chuàng)術(shù)式治療漏斗胸的一些手術(shù)并發(fā)癥以及其對(duì)患者生理和心理的影響。此外，本文作者還提到再次手術(shù)、杠桿的移動(dòng)、反應(yīng)性雞胸以及移除杠桿的最佳時(shí)間，但是，這僅僅是一家之言，還有待循證醫(yī)學(xué)的力證。

　　先看一張圖：

　　一眼看過去，印象最深的是什么？不管其他人怎么說，對(duì)于醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生來說，感受最深的就是這位演員胸部的異常凹陷了吧，這是一例比較明顯的漏斗胸。本文就與大家聊一聊關(guān)于漏斗胸的專業(yè)知識(shí)。

　　您如果能夠回答以下問題，說明您已經(jīng)掌握了本文所要講的知識(shí)了，可以不再看正文。

　　四個(gè)問題

　　1

　　微創(chuàng)治療漏斗胸后，患者以及家屬對(duì)于生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)如何？

　　A.微創(chuàng)治療漏斗胸術(shù)后，可消除30%的患者的癥狀

　　B.多數(shù)患者并不相信手術(shù)能夠改變患者的外貌

　　C.患者與其家屬對(duì)于修復(fù)效果的理解相左

　　D.只有小部分患者會(huì)有持續(xù)性疼痛

　　E.多數(shù)患者對(duì)于其胸部外貌感到「幸?！够蛘摺负苄腋！?/p>

　　2

　　患者，女，21歲，移除杠桿三個(gè)月后發(fā)現(xiàn)胸部進(jìn)行性外凸畸形（反應(yīng)性雞胸）。患者移除杠桿時(shí)，胸部已恢復(fù)正常外貌，以下對(duì)于患者反應(yīng)性雞胸的認(rèn)識(shí)哪個(gè)正確？

　　A.反應(yīng)性雞胸與患者行微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)無關(guān)

　　B.患者杠桿移除后，反應(yīng)性雞胸畸形也會(huì)慢慢恢復(fù)

　　C.密切隨訪，當(dāng)患者畸形加重可采取干預(yù)措施，如杠桿存在時(shí)，早期移除或者行外部支撐

　　D.所有發(fā)生反應(yīng)性雞胸的患者，其體內(nèi)均有植入的杠桿

　　E.過渡矯正漏斗胸是反應(yīng)性雞胸的高危因素

　　3

　　患者，女，15歲，微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)后行門診隨訪。患者及其家屬對(duì)于手術(shù)結(jié)果十分滿意。為保持良好的手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，你將建議何時(shí)可以拔除杠桿？

　　A.1年后

　　B.3年后

　　C.5年后

　　D.7年后

　　E.9年后

　　4

　　以下哪種因素會(huì)降低微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)后復(fù)發(fā)的可能？

　　A.使用杠桿固定裝置

　　B.使用胸腔鏡輔助

　　C.使用金屬線固定杠桿

　　D.Haller指數(shù)高

　　E.女性

　　文章正文

　　來自美國梅奧診所的Gibreel教授，近日在JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)的回顧性分析，提出一些較為新穎的觀點(diǎn)，例如，減少再次手術(shù)的發(fā)生率的方式可有雙側(cè)肋骨縫合固定、提高術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及胸腔鏡輔助，體內(nèi)留置的杠桿該何時(shí)拔除等一些問題，值得學(xué)習(xí)，一起來看下。

　　本文主要回顧了1998年到2014年，單中心行微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)的病例。本文為回歸性分析，通過郵件方式評(píng)估患者的生活質(zhì)量問題。因杠桿移動(dòng)或者杠桿移除后漏斗胸復(fù)發(fā)的進(jìn)行再次手術(shù)，行邏輯回歸分析。

　　本次研究共有313名患者，年齡大約在15歲。因杠桿移動(dòng)需再次手術(shù)的共有16人（占5%），研究人員發(fā)現(xiàn)使用金屬線固定或者杠桿固定裝置可增加再次手術(shù)的概率，而施行兩側(cè)肋骨縫合固定以及胸腔鏡輔助會(huì)降低再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)同樣尤為重要，研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)者前50例手術(shù)中，再次手術(shù)發(fā)生率較高（6%～26%），之后會(huì)稍好點(diǎn)（2%）。

　　本研究中，共有101例患者（32%）植入的杠桿發(fā)生了移動(dòng)，10例因復(fù)發(fā)行二次手術(shù)。移除杠桿可導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)，其中復(fù)發(fā)的患者均較?。ǜ軛U移除導(dǎo)致的復(fù)發(fā)為14.1±3.9歲，其他原因復(fù)發(fā)的患者年齡為18.4±3.7歲）。對(duì)于生活質(zhì)量來說，145例患者中，99%的患者表示滿意或者很滿意。

　　研究亮點(diǎn)

　　關(guān)于本文的幾大亮點(diǎn)，概括如下：

　　1.杠桿移動(dòng)

　　杠桿移動(dòng)是最早期的術(shù)后并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后幾周內(nèi)，術(shù)后兩個(gè)月后，因杠桿周圍形成的纖維包裹，一般不會(huì)發(fā)生移動(dòng)。杠桿移動(dòng)患者常需要二次手術(shù)，如果首次手術(shù)中使用雙側(cè)肋骨縫合固定以及胸腔鏡輔助會(huì)大大的減少杠桿移動(dòng)的發(fā)生率，其中胸腔鏡的使用可以為術(shù)者提供可視化的視角，可減少術(shù)者盲穿時(shí)產(chǎn)生的焦慮，更有利于手術(shù)的進(jìn)行。本文作者所在研究中心，較為經(jīng)常使用雙側(cè)肋骨縫合固定的方式，將杠桿所在的肋骨使用長(zhǎng)效可吸收縫線固定。

　　本文作者認(rèn)為，因胸壁是一可以運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)，將杠桿縫合固定，可以其在胸壁在反復(fù)運(yùn)動(dòng)中保持原位，且具有一定的柔軟性和強(qiáng)度。而金屬絲固定以及杠桿固定器固定，這些固定方式固定強(qiáng)度太大，且形成了較多固定點(diǎn)，使得不能與胸壁的運(yùn)動(dòng)相符合，更容易造成杠桿移動(dòng)。

　　2.術(shù)者經(jīng)驗(yàn)

　　術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于手術(shù)結(jié)果極為重要，一般來說大約實(shí)施50例手術(shù)才能較為熟練的掌握此種手術(shù)技巧。

　　3.何時(shí)移除杠桿

　　在本中心，三分之一的患者選擇移除杠桿，移除后復(fù)發(fā)的有10位患者，均接受二次手術(shù)，術(shù)后結(jié)果良好。如果杠桿移除的過早或者在患者年齡較小的時(shí)候移除，漏斗胸的復(fù)發(fā)概率會(huì)極大的提高，因此非危急的杠桿移動(dòng)患者可不必行手術(shù)，須等到患者18歲或者至少杠桿在體內(nèi)4年余。這可能是因?yàn)?8歲以后，患者的胸腔成長(zhǎng)的較為成熟。

　　4.反應(yīng)性雞胸的形成

　　微創(chuàng)治療漏斗胸術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)性雞胸，但是一般癥狀較輕微，可行保守治療，但病因?qū)W對(duì)其知之甚少。

　　5.患者生活質(zhì)量

　　漏斗胸對(duì)于患者及其家屬來說不僅僅是一種生理上的異常，同時(shí)也可對(duì)心理造成一定的影響。有些患者反饋提到「有時(shí)」術(shù)后對(duì)于跑動(dòng)會(huì)有一定的影響、容易累甚至有些疼痛。對(duì)于96%的患者對(duì)于胸部的重塑已達(dá)到「滿意」（18%）或者「很滿意」（79%）的狀態(tài)，99%的患者對(duì)于其胸部外貌感到「幸?！够蛘摺负苄腋！?。同時(shí)，Lawson教授的研究也表明，漏斗胸修復(fù)對(duì)于患者會(huì)產(chǎn)生積極的影響。

　　總的來說，本文說明了微創(chuàng)治療漏斗胸可以取得一些很好的結(jié)果，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)也有一些因素可以減少再次手術(shù)的發(fā)生率（比如，使用雙側(cè)肋骨縫合固定、提高術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及胸腔鏡輔助）。非緊急的杠桿移動(dòng)患者可不必行手術(shù)，須等到患者18歲或者至少杠桿在體內(nèi)4年余。

　　答案及解析

　　第一題

　　答案：E

　　解答：漏斗胸對(duì)于患者及其家屬不僅僅在生理上，心理上也有著較大的影響。大約有三分之二的患者術(shù)后癥狀消失。據(jù)回訪患者透露，一些患者「有時(shí)」會(huì)感覺跑動(dòng)會(huì)有一定的影響（20%）、容易累（17%）甚至有些疼痛（47%）。總的來說，患者及其家屬都能夠理解長(zhǎng)期的效果與低風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)的不適。

　　第二題

　　答案：C

　　解答：微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)后約有2%的患者會(huì)發(fā)生反應(yīng)性雞胸，具體的病因未明，但是放置的杠桿引起的組織的纖維增生可能與之有關(guān)，移除杠桿后，反應(yīng)性雞胸也可發(fā)生。早期確診，密切隨訪對(duì)于患者極為重要，對(duì)于一小部分患者，可以考慮早期進(jìn)行干預(yù)，比如早期拔除杠桿或行支撐術(shù)。

　　第三題

　　答案：C

　　解答：對(duì)于何時(shí)移除杠桿，爭(zhēng)議一直不斷。早期拔除杠桿會(huì)引起復(fù)發(fā)，在前4年里移除杠桿，復(fù)發(fā)的概率會(huì)大大升高，同時(shí)患者較年輕時(shí)，拔除杠桿也是復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，本文的建議是建議18歲以后。

　　第四題

　　答案：B

　　解答：微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)后復(fù)發(fā)率約為10%，自從2009年胸腔鏡輔助應(yīng)用以來，已經(jīng)大大的降低了二次手術(shù)率，多數(shù)術(shù)者認(rèn)為，胸腔鏡的可視化大大降低了術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，此外胸腔鏡可視化的優(yōu)點(diǎn)可為進(jìn)點(diǎn)和出點(diǎn)，提供較好的參考，以保證杠桿固定良好。胸腔鏡的眾多優(yōu)點(diǎn)也使得杠桿移動(dòng)的概率較低了許多。金屬絲固定和杠桿固定裝置會(huì)增加二次手術(shù)的可能，而雙側(cè)肋骨縫合固定會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)。

　　本文來自丁香園。