1857家定點(diǎn)藥店被查，按照情節(jié)嚴(yán)重程度，分別被處以移交公安機(jī)關(guān)偵查、解除定點(diǎn)協(xié)議、暫停醫(yī)保服務(wù)、行政處罰、通報(bào)批評(píng)、約談限期整改等處理。

1857家藥店被查

近日，遼寧省醫(yī)保局宣布，全省3111家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)?；?，被予以解除定點(diǎn)協(xié)議、暫停醫(yī)保服務(wù)等處理。其中，涉及定點(diǎn)藥店1857家。

經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)，違規(guī)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要有人為降低住院標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)藥店醫(yī)保套現(xiàn)、刷卡售賣非醫(yī)藥用品等違法違規(guī)行為。

據(jù)悉，違法違規(guī)的3111家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照情節(jié)嚴(yán)重程度，被分別處以移交公安機(jī)關(guān)偵查、解除定點(diǎn)協(xié)議、暫停醫(yī)保服務(wù)、行政處罰、通報(bào)批評(píng)、約談限期整改等處理。

吊銷執(zhí)業(yè)證，解除醫(yī)保協(xié)議

根據(jù)此前遼寧省醫(yī)保局下發(fā)的《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩扔嘘P(guān)工作的通知》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店一旦出現(xiàn)偽造文書票據(jù)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)?；?，串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金，為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算，將被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，一律解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

個(gè)人與機(jī)構(gòu)均受處理

通知要求，對(duì)于查實(shí)具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停職1至5年醫(yī)保結(jié)算資金的處理；

對(duì)具有騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，可在一定時(shí)限內(nèi)給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算、限制特定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)等處理，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行特殊標(biāo)識(shí)，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其就醫(yī)購藥行為進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

此外，遼寧將統(tǒng)一建立被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法人和負(fù)責(zé)人黑名單制度：

被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)；

被列入黑名單的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法人和負(fù)責(zé)人，5年內(nèi)不得作為省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)新申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，或變更為已納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法人和負(fù)責(zé)人。

而嚴(yán)峻監(jiān)管形勢并不限于遼寧，從去年國家醫(yī)保局”回頭看“專項(xiàng)行動(dòng)開展以來，多地大批定點(diǎn)藥店已經(jīng)被查，主要集中在盜刷醫(yī)保卡套現(xiàn)，使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)保藥品的情況。

刷醫(yī)?？ㄙI日用品，拒不提供小票

日前，廣州市部分連鎖藥店刷醫(yī)?？少I食品日用品的現(xiàn)象受到全國關(guān)注。

這些藥店布置得如同超市一般，一邊是排列整齊的藥品，一邊是和藥品無關(guān)的商品，擺得琳瑯滿目。從廚房用的鍋碗瓢盆，到吃的五谷雜糧，以及煙酒，衛(wèi)生紙、牙膏、沐浴等日用品。

同時(shí)，被暗訪的藥店還表示“非藥品刷醫(yī)?？ǖ?，不提供小票”。

而除了以上行為外，我們常見的眼鏡店也成為盜刷醫(yī)保基金的高發(fā)區(qū)，不少眼鏡店和藥店暗中結(jié)合，為配鏡顧客提供刷醫(yī)?？ǚ?wù)。

嚴(yán)查三類騙保

騙保行為一般來講分別是定點(diǎn)零售藥店騙保行為、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為和參保人騙保行為。具體來說：

定點(diǎn)零售藥店騙保行為有：

偽造虛假憑證或串通參保人通過空刷卡或采用刷卡后現(xiàn)金退付、藥品回購等手段套取醫(yī)?；鸬男袨?；

將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的行為，如串換藥品、物品等；

為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算及其他違法違規(guī)的行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為有：

通過虛假宣傳，以體檢、返還現(xiàn)金等名目誘導(dǎo)參保人住院的行為；

留存、盜刷、冒用參保人社會(huì)保障卡的行為；

人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；

協(xié)助參保人開具藥品用于變現(xiàn)，套取醫(yī)?；鸬男袨?；

虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；

串換藥品耗材、診療項(xiàng)目的行為；

分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)的行為；

不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保的行為。

參保人騙保行為有：

出借本人社會(huì)保障卡給他人用于住院、普通門診、慢性病門診、特殊病門診等費(fèi)用報(bào)銷；

冒用他人社會(huì)保障卡；

虛構(gòu)病情過量開藥、倒賣藥品、替他人開藥；

偽造或虛開醫(yī)療票據(jù)及相關(guān)憑證報(bào)銷費(fèi)用；

與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通、串換、多記、虛記醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用、空刷醫(yī)保卡等。

飛檢常態(tài)化

針對(duì)騙?，F(xiàn)象，飛檢藥店將成為監(jiān)管部門常態(tài)化管理手段。

日前，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》?！锻ㄖ繁硎荆涸谌鏅z查的基礎(chǔ)上，將開展為期半年的打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，并建立飛行檢查工作機(jī)制，針對(duì)定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。