近兩年來，山西縣域綜合醫(yī)改以其創(chuàng)新性、系統(tǒng)性舉措，打破了體制壁壘，建立起了一套新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，起到了很強的示范作用。為解決醫(yī)改難題貢獻了“山西智慧”。山西縣域綜合醫(yī)改也進入全國醫(yī)改的“第一方陣”。

01組建醫(yī)療集團，建立新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

自上而下建立“一把手”負責制是山西縣域醫(yī)改取得成功的關鍵。

不但由省長擔任省醫(yī)改領導小組組長，各縣（市、區(qū)）一把手還爭當醫(yī)改“施工隊長”，成立縣級醫(yī)院管委會，由縣長擔任主任，全面落實政府辦醫(yī)的領導責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任。

由此，各縣組建起醫(yī)療集團，將轄區(qū)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心整合，組建為一個獨立法人醫(yī)療集團，其所屬機構法人資格、單位性質(zhì)、人員編制、政府投入、職責任務、優(yōu)惠政策、原有名稱“七不變”，確保原有服務體系不散。并實行行政、人員、資金、業(yè)務、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理，組建人力、財務、醫(yī)保等管理中心，對所屬單位實行統(tǒng)一管理。

建立檢驗、影像、消毒供應、藥品供應、公共衛(wèi)生管理等業(yè)務中心，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)技資源，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。醫(yī)療集團院長為唯一法人，擁有人事、內(nèi)部機構設置、收入分配、運營管理等經(jīng)營自主權，從而實現(xiàn)了統(tǒng)一高效的管理。

縣域醫(yī)療集團將各醫(yī)療衛(wèi)生機構各自為政變成人財物、責權利相統(tǒng)一，打通原有機構設置形成的“身份”和“利益”梗阻，將普通門診下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，縣級醫(yī)院人員下沉到鄉(xiāng)級幫扶，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質(zhì)資源“雙下沉”。

由此，也發(fā)揮出了三級醫(yī)院的引領作用。每個縣域醫(yī)療集團均有1所三級綜合醫(yī)院牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，通過人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、信息互通等多種形式，幫扶醫(yī)療集團補齊薄弱學科短板，提升縣域大病救治能力。目前已經(jīng)組建了60個縱向醫(yī)聯(lián)體，覆蓋所有縣市。通過多項措施，逐步形成縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、分工協(xié)作、三級聯(lián)動的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

02系統(tǒng)高效，形成改革保障新機制

為了建立政府衛(wèi)生投入長效機制。山西省各縣按照“建設靠政府，運行靠服務”的原則，加大財政投入力度，提高資金使用效益，探索將財政補助標準與服務量、績效考核結(jié)果、社會平均工資增長率等因素掛鉤。

與此同時，各地推動醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整。授權各縣進行動態(tài)調(diào)整，合理提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，逐步提高醫(yī)療收入中技術勞務性收入的比重。實行醫(yī)?？傤~打包付費，按照“總額管理、結(jié)余留用，超支合理分擔”的原則，采取“總額預算、按月預撥、年終結(jié)算”的方式，根據(jù)近三年醫(yī)保結(jié)算費用，上浮一定比例，將核定的縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)?；鸾y(tǒng)一打包撥付給醫(yī)療集團。具體支付標準由醫(yī)療集團與醫(yī)保部門談判確定。結(jié)余的醫(yī)療收入40%用于發(fā)展業(yè)務，60%用于提高醫(yī)務人員待遇。

此外，各縣實行藥械供應統(tǒng)一管理。在優(yōu)先采購使用基本藥物的前提下，實行縣鄉(xiāng)村三級藥械“五統(tǒng)一”管理，即：統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一議價、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算，確保藥品供應和質(zhì)量安全。

各縣還逐步取消縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機構行政級別?，F(xiàn)有縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制由醫(yī)療集團統(tǒng)一管理、使用和調(diào)配。醫(yī)療集團對所需適宜人才自主招聘，按程序核準備案。按照“兩個允許”的要求，合理確定醫(yī)療集團績效工資總量和薪酬水平，縣醫(yī)療集團績效工資總量控制在當?shù)厝~撥款事業(yè)單位績效工資總量的5倍以內(nèi)，醫(yī)療集團在核定的績效工資總量內(nèi)進行自主分配，打破人員身份限制，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

目前，各縣醫(yī)療集團內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理、計劃生育、醫(yī)療保險等信息互聯(lián)互通。省、市、縣三級推開遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，實現(xiàn)58個貧困縣全覆蓋。以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”搭建全省統(tǒng)一的醫(yī)療網(wǎng)絡服務平臺，建立網(wǎng)上預約掛號、健康教育、家庭醫(yī)生簽約、遠程診治等系統(tǒng)，方便群眾看病就醫(yī)。

各縣還大力落實家庭醫(yī)生簽約服務制度。推行縣、鄉(xiāng)、村“1+1+1+X”（村醫(yī)+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生+縣醫(yī)院全科醫(yī)生+縣醫(yī)院?？漆t(yī)生）家庭醫(yī)生團隊服務模式，以醫(yī)療集團為依托，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務打包服務群眾，發(fā)揮健康守門人的優(yōu)勢，做好三級預防。采取巡回醫(yī)療、駐村服務等方式，解決沒有村衛(wèi)生室的偏遠地區(qū)群眾看病就醫(yī)問題。

醫(yī)療集團疾病預防管理責任也進一步明確。實行疾病預防控制一體化管理，在醫(yī)療集團設立公共衛(wèi)生科，形成以醫(yī)療集團為中心，縣鄉(xiāng)村三級科學化、規(guī)范化的疾控服務體系。強化疾控機構疾病報告、監(jiān)測檢測、考核評價管理體系，督導醫(yī)療集團疾病控制工作，保證工作質(zhì)量。

03能力提升，強基層效果顯現(xiàn)

通過綜合改革，目前山西全省縣域就診率接近90%，門急診總?cè)舜瓮仍鲩L10.8%，住院總?cè)舜瓮仍鲩L4.7%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次和住院人次分別增長14.98%和8%，強基層的效果逐步顯現(xiàn)。

山西省各醫(yī)療集團共下派醫(yī)療專家12826人次，派駐醫(yī)務人員5803人次，培訓基層醫(yī)務人員27954人次，為基層新招聘1132人，引進新技術、新項目134項，投入設備639臺件。

同時，山西省縣級醫(yī)院門急診患者次均費用同比下降3.4%，自費比例同比下降6.4%。居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重從改革前的35.6%降至31%，患者看病的直接成本和間接成本明顯下降，群眾就醫(yī)獲得感明顯增強，群眾滿意度提升到85%以上。

醫(yī)務人員的薪酬待遇提高，部分地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任年薪可達8～12萬元，一線醫(yī)護人員月工資最高達1.5萬元，基層醫(yī)務人員收入增加20%～30%，有效調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性。