隨著醫(yī)保保障范圍的逐步擴(kuò)大，參保人的保障水平不斷提高。與此同時(shí)，當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)下行壓力持續(xù)加大，老齡化水平日益嚴(yán)重，醫(yī)?；I資能力增長(zhǎng)乏力，醫(yī)療需求不斷提高，醫(yī)?；I資難度增大與醫(yī)療訴求增長(zhǎng)的矛盾不斷加劇。

如何進(jìn)一步加強(qiáng)管理，充分利用有限的醫(yī)保資金，實(shí)現(xiàn)有價(jià)值的醫(yī)療，最大化的提升參保人的保障水平，是當(dāng)前和今后一段時(shí)間醫(yī)保工作要面臨的問(wèn)題。2018年11月17日中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志社在北京以“價(jià)值醫(yī)療和費(fèi)用管理”為主題舉辦醫(yī)保對(duì)話論壇，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)交流，分享醫(yī)保管理的先進(jìn)做法，現(xiàn)將情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和完善費(fèi)用管理是現(xiàn)實(shí)環(huán)境發(fā)展的必然選擇

當(dāng)前醫(yī)療保障工作面臨的主要問(wèn)題就是醫(yī)保資金籌集增長(zhǎng)乏力與患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)不斷增長(zhǎng)的需求之間的矛盾，要解決這個(gè)矛盾，做好醫(yī)療保障工作，必須建立價(jià)值醫(yī)療和完善的費(fèi)用管理機(jī)制，這既是時(shí)代發(fā)展的必然要求，也是經(jīng)濟(jì)發(fā)著的現(xiàn)實(shí)選擇。

1.新的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和完善費(fèi)用管理的客觀要求。當(dāng)前正處于整體經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和深化改革的關(guān)鍵時(shí)期，社會(huì)各方面臨的壓力都不斷增大，醫(yī)保的費(fèi)率已經(jīng)處在一個(gè)相對(duì)比較高的水平，增加費(fèi)率的可能越來(lái)越小，降低費(fèi)率的呼聲不斷增強(qiáng)，醫(yī)保資金的籌集和增長(zhǎng)面臨現(xiàn)實(shí)壓力。

2.廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療需求的不斷增長(zhǎng)是對(duì)實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和完善費(fèi)用管理的必然要求。隨著基本醫(yī)保的全面覆蓋，全國(guó)參保人數(shù)超過(guò)13億，跨省異地就醫(yī)的廣泛開展，城鄉(xiāng)整合工作的不斷推進(jìn)，和現(xiàn)代交通的快速發(fā)展，使參保群眾的就醫(yī)需求進(jìn)一步釋放，醫(yī)保基金支出每年呈現(xiàn)兩位數(shù)的增長(zhǎng)，維持基金平衡的壓力來(lái)越大，必然對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值和費(fèi)用管理提出更高的要求。

3.醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步加劇醫(yī)保供給與醫(yī)療需求的矛盾，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和完善費(fèi)用管理是解決供求矛盾的有效路徑。目前，醫(yī)藥和醫(yī)療技術(shù)在飛速的發(fā)展和進(jìn)步，再為老百姓提供更多豐富的醫(yī)療選擇的同時(shí)，也帶了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，飛速發(fā)展的技術(shù)和整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供給能力之間能否達(dá)到一種良好的平衡關(guān)系，也是維護(hù)醫(yī)保制度運(yùn)行的關(guān)鍵因素。實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和完善費(fèi)用管理是解決醫(yī)保供求矛盾的有效路徑，也是維持醫(yī)保制度平衡運(yùn)行穩(wěn)定器。

二、建立價(jià)值醫(yī)療和完善的控費(fèi)機(jī)制的道路雖然崎嶇，但社會(huì)各方一直在努力

價(jià)值醫(yī)療目前還是比較新的概念，對(duì)于什么是價(jià)值醫(yī)療，社會(huì)各界也存在不同的認(rèn)知，但對(duì)于基本醫(yī)保來(lái)說(shuō)，有一點(diǎn)共識(shí)，就是價(jià)值醫(yī)療要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保和患者的效果最優(yōu)化，提高基金的使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的最大化。為實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和和費(fèi)用管理雙相關(guān)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)個(gè)參與方也做了許多有益的探索。

1.醫(yī)保管理部門的改革探索不斷在推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療和費(fèi)用控制體系的發(fā)展。醫(yī)保管理部門做為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方、付費(fèi)方，一直在致力于醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效率最大化，即用較低的成本購(gòu)買較好的服務(wù)。如近年來(lái)不斷推進(jìn)的支付方式改革、按病種付費(fèi)、DRGs、藥品醫(yī)保準(zhǔn)入談判、招標(biāo)采購(gòu)等多種醫(yī)?？刭M(fèi)，從醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方實(shí)現(xiàn)有限的醫(yī)保資金購(gòu)買更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)大力推進(jìn)智能監(jiān)控，不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，打擊違規(guī)使用、欺詐騙取醫(yī)療保障資金，減少資金的浪費(fèi)，提升基金的使用效率。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷探索管理與成本控制。醫(yī)院做為醫(yī)療服務(wù)的提供者，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院工作的出發(fā)點(diǎn)和核心。但是醫(yī)院作為一個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者，工作本身存在巨大的成本，同時(shí)又有醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的內(nèi)生動(dòng)力和職責(zé)，所以在提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用控制之間是存在一定矛盾的。目前很多醫(yī)院也在通過(guò)各種管理方式，不斷地優(yōu)化臨床路徑，創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和精細(xì)化的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值和醫(yī)療費(fèi)用之間的平衡。如北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)療精細(xì)化管理，中日友醫(yī)院的成本核算與績(jī)效控制，上海第十人民醫(yī)院和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建立的加速康復(fù)外科（ERAS），都是價(jià)值醫(yī)療與費(fèi)用控制的典范。

三、建立完善的價(jià)值醫(yī)療和費(fèi)用控制機(jī)制需要多重發(fā)力

1.要讓醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要形成良好的互動(dòng)溝通機(jī)制，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)同向發(fā)力。醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的互動(dòng)方既相互制約又相互促進(jìn)，雙方要緊密的合作，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，通過(guò)更好的醫(yī)保付費(fèi)管理方式，更精細(xì)化的醫(yī)療行業(yè)管理，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，共同管理和使用好醫(yī)療保障基金，打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，減少基金的浪費(fèi)，提高基金使用使用效率。

2.要鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)的發(fā)展，做好規(guī)劃和測(cè)算，既要看短期的效率，也要追求醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)的長(zhǎng)期效益。從短期看也許新技術(shù)的使用會(huì)會(huì)帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)和醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，但是長(zhǎng)期看，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會(huì)帶來(lái)普通醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的降低、醫(yī)療價(jià)值的提升和醫(yī)?；鹗褂眯实脑鲩L(zhǎng)，所以要做好規(guī)劃和測(cè)算，追求長(zhǎng)期的效益。

3.要注重大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、智能化等互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)的在價(jià)值醫(yī)療和費(fèi)用控制領(lǐng)域的應(yīng)用。通過(guò)新技術(shù)的使用，探索更合理的醫(yī)保管理方式，更加優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)管理、更高效的成本控制。從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值和費(fèi)用管理的高度平衡。

4.加強(qiáng)合理宣傳教育，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，倡導(dǎo)樹立正確的醫(yī)療價(jià)值觀念。實(shí)現(xiàn)機(jī)制醫(yī)療和費(fèi)用控制，事關(guān)每一位參保人的切身利益，需要社會(huì)各方的整體參與和共用努力。目前，過(guò)渡醫(yī)療、騙取醫(yī)療保障資金等行為不僅有醫(yī)院方的因素，也與參保群眾的就醫(yī)習(xí)慣密不可分，要以健康中國(guó)建設(shè)為契機(jī)，倡導(dǎo)公眾樹立良好的健康習(xí)慣和醫(yī)療觀念，正確認(rèn)知基本醫(yī)保的功能定位，合理有序就醫(yī)，主動(dòng)維護(hù)醫(yī)保制度的穩(wěn)定運(yùn)行。

總之，醫(yī)療保障管理體制已經(jīng)進(jìn)入新的時(shí)期，必然也會(huì)帶來(lái)政策和管理新的變化。醫(yī)保、醫(yī)療和患者作為醫(yī)療服務(wù)的參與方，都要積極適應(yīng)新時(shí)期的變化，不忘醫(yī)保的初心，共同努力來(lái)打造價(jià)值醫(yī)療和高效費(fèi)用管理的醫(yī)保管理新機(jī)制。