新版基藥目錄中，新增了不少胰島素口服降糖藥，但也有呼聲較高的藥物并沒有納入其中，幾家歡喜幾家愁。

近日公布的2018版國(guó)家基藥目錄一出來，可以說是幾家歡喜幾家愁。本次基藥目錄的調(diào)整幅度可以說是比較大的，從2012版目錄中的520種藥物擴(kuò)增調(diào)整為685種藥物，確實(shí)增加很多目前臨床上已經(jīng)在比較廣泛應(yīng)用、并且循證依據(jù)較為充分、也是能夠解決很多臨床實(shí)際問題的藥物。

在2018版國(guó)家基藥目錄中，我所關(guān)注的“胰島素及口服降糖藥”部分也有比較大的增加。對(duì)此還是會(huì)引起很多的猜測(cè)的。

1門冬胰島素、賴脯胰島素、地特胰島素為何沒被納入基藥目錄？

胰島素部分中2018版目錄僅列入了動(dòng)物源性胰島素、重組人胰島素還有唯一一個(gè)長(zhǎng)效胰島素類似物——甘精胰島素，但是并未納入目前實(shí)際已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，并且大有取代動(dòng)物源性和重組人胰島素的速效類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素）和速效類似物預(yù)混制劑，另外對(duì)于另一個(gè)臨床也在使用的長(zhǎng)效類似物——地特胰島素也沒有納入。

中國(guó)的胰島素市場(chǎng)可以說是被諾和諾德公司教育起來的預(yù)混市場(chǎng)，一直以來預(yù)混胰島素占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，目前的臨床實(shí)際使用中同樣如此預(yù)混胰島素的市場(chǎng)份額遙遙領(lǐng)先于長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素。

雖然從市場(chǎng)調(diào)研數(shù)據(jù)中獲得的長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素每天的使用劑量確實(shí)遠(yuǎn)小于預(yù)混胰島素，但是這樣的情況的形成其實(shí)是中國(guó)醫(yī)生使用基礎(chǔ)胰島素的理念是從采用中效胰島素轉(zhuǎn)換而來的。

由于傳統(tǒng)中效胰島素存在峰值，并且人體釋放穩(wěn)定度并不恒定，因此臨床上為了防止夜間不期而遇的低血糖從而會(huì)采取一種保守的劑量策略，絕大多數(shù)醫(yī)生會(huì)覺得用中效胰島素壓制基礎(chǔ)血糖每天10-12U就足夠了，由此會(huì)歸因類比把甘精胰島素同樣定義為每天10-12U。

而甘精胰島素之所以能在國(guó)際市場(chǎng)上一度獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷，正是由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)帶來的峰值低平且釋放穩(wěn)定，從而免去了原來中效胰島素增加劑量時(shí)對(duì)于低血糖的擔(dān)憂，

這樣才能積極增加劑量使空腹血糖安全平穩(wěn)達(dá)到4-6mmol/L的范圍，這樣的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在甘精胰島素一系列人體試驗(yàn)中都得到了證實(shí)，并且通過這些人體試驗(yàn)我們可以大致推算達(dá)到這樣的空腹血糖水平需要大約0.5-0.7U/kg體重的甘精胰島素，

如果按照中國(guó)糖尿病患者平均體重70kg計(jì)算，那么每天就需要30U-50U的劑量，而這與目前我國(guó)市場(chǎng)調(diào)研所得甘精胰島素平均使用劑量每天僅為10U左右具有天壤之別。

而預(yù)混類似物從人體試驗(yàn)的結(jié)果來看，如果要達(dá)到控制空腹血糖5-8mmol/L（之所以不敢設(shè)定為4-6的范圍是因?yàn)轭A(yù)混類似物還是有峰值，夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)高于甘精胰島素），那么每天所需要胰島素的量約為0.6-0.8U/kg同樣按70kg計(jì)算，那就是40-60U左右。

雖然每日劑量方面預(yù)混類似物要大于甘精胰島素，但是根據(jù)目前的實(shí)際價(jià)格預(yù)混類似物每支同樣劑量單位胰島素約為甘精胰島素的三分之一，因此使用預(yù)混類似物依然還是省錢的。

從這樣的角度來看預(yù)混類似物沒有納入本次基藥目錄也是一件很有意思的事情。

2為何格列汀類中僅有西格列汀和利格列汀進(jìn)入基藥目錄？

在目前剛剛進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范疇的格列汀類中僅有西格列汀和利格列汀進(jìn)入本次國(guó)家基藥目錄，而沙格列汀、維格列汀和阿格列汀都沒有進(jìn)入。想來也是有些道理的。

西格列汀畢竟是格列汀中第一個(gè)率先在全世界和中國(guó)上市的藥物，在中國(guó)已經(jīng)具有了將近8年時(shí)間，其處方經(jīng)驗(yàn)以及臨床實(shí)際使用確實(shí)非常廣泛，它被納入基藥目錄也是情有可原。

利格列汀以其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致了該藥物在肝腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量，而這種無需調(diào)整劑量在實(shí)際推廣和使用中往往會(huì)被醫(yī)生解讀為肝腎無損害（搞得好像其他格列汀會(huì)損害肝腎一樣，呵呵），甚至還有醫(yī)生會(huì)錯(cuò)誤地將無需調(diào)整劑量等同于保護(hù)肝腎，這都可以理解，

因?yàn)橛脩魧?duì)于任何事物的理解總會(huì)選擇一種簡(jiǎn)單粗暴的途徑，所以利格列汀目前在格列汀中也是有獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷的感覺，畢竟醫(yī)生在處方的時(shí)候不需要考慮那么多，只需要能夠第一時(shí)間在腦海中反映出某藥物特點(diǎn)，那說明利格列汀的推廣是成功的。因此這兩個(gè)格列汀被納入基藥目錄也是可以理解的。

3為何利拉魯肽和達(dá)格列凈均被納入本次基藥目錄？

在目前臨床比較新的藥物中，利拉魯肽和達(dá)格列凈均被納入本次基藥目錄。在目前中國(guó)業(yè)已上市的GLP-1類似物的雙璧——利拉魯肽和艾塞那肽中，前不久利拉魯肽勇于大幅度降低價(jià)格而獲得了醫(yī)保報(bào)銷資格，現(xiàn)在看來對(duì)其進(jìn)入本次基藥目錄確實(shí)起到了重要作用。

從國(guó)外的市場(chǎng)數(shù)據(jù)和臨床治療指南來看，GLP-1類似物處于口服降糖藥和胰島素之間的位點(diǎn)，這是基于2型糖尿病的基本病理生理改變——肥胖而來的，但是在中國(guó)由于一開始該類藥物確實(shí)很昂貴（是第一個(gè)單價(jià)破千元大關(guān)的糖尿病藥物），

另一方面使用還是需要注射給藥（不知為何江南華南的患者都不怎么喜歡注射劑），所以推廣一直不利，市場(chǎng)占有率也是一直在低位徘徊。目前利拉魯肽以對(duì)半砍價(jià)的姿態(tài)獲得了醫(yī)保資格，并且本次又列入基藥目錄，其后續(xù)市場(chǎng)表現(xiàn)如何還有待觀察。

在最新的一類口服降糖藥物——SGLT2抑制劑中僅有達(dá)格列凈進(jìn)入基藥目錄，這與阿斯利康公司暫時(shí)擱置降糖藥物CVOT數(shù)據(jù)公布而采取搶先在中國(guó)上市推廣的激進(jìn)策略有關(guān)。

達(dá)格列凈相比與其同類的恩格列凈、卡格列凈而言，目前有關(guān)的心血管安全性前瞻對(duì)照試驗(yàn)尚在進(jìn)行中，最終結(jié)果尚未公布，但是臨床醫(yī)生們歷來相信存在類效應(yīng)，在同類藥物已經(jīng)獲得這方面數(shù)據(jù)后，憑借著嚴(yán)格來說證據(jù)級(jí)別略低于前瞻性RCT的觀察性研究，也巧借目前學(xué)術(shù)界認(rèn)知尚不完全明朗透徹的真實(shí)世界研究，快速將藥物上市推廣并全國(guó)范圍快速推進(jìn)，這一點(diǎn)在現(xiàn)在看來是完全合理且正確的。

相比于達(dá)格列凈在中國(guó)已有了較大的市場(chǎng)反響和臨床使用經(jīng)驗(yàn)而言，同類的恩格列凈還有卡格列凈只能是“悻悻然”“養(yǎng)在深閨人未識(shí)”，哪怕其臨床數(shù)據(jù)如何優(yōu)秀確鑿，但這又能怎么樣呢？還是張愛玲的那句話：“出名一定要趁早啊！”

雖然2018版的基藥目錄業(yè)已公布，從官方公布的有關(guān)解讀來看，近期內(nèi)對(duì)于目錄進(jìn)行修改增補(bǔ)的可能性很小，但是具體這樣的國(guó)家基本藥物究竟如何使用尚未可知，基本藥物與醫(yī)保政策如何銜接過度也是個(gè)未知數(shù)，

特別是從2012版基藥目錄公布后雖然一開始醫(yī)院方面對(duì)于考核“基藥比”的預(yù)期很高，但實(shí)際并未嚴(yán)格如“藥占比”那樣來對(duì)于臨床醫(yī)師進(jìn)行基藥比考核，未來基藥比考核力度是否會(huì)加大依然還是個(gè)未知數(shù)。一切的一切，有待進(jìn)一步觀察吧。