2018年8月國務院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務》，其中發(fā)展商業(yè)健康保險是2018年下半年完善全民醫(yī)保制度的重要內容之一。但是我國的商業(yè)健康保險一直發(fā)展的較為緩慢，為了進一步探討商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保及醫(yī)療機構的關系，2018年9月21日，《中國醫(yī)療保險》雜志社于寧夏銀川召開了第十二期“醫(yī)”“保”對話論壇，在論壇上，四川大學華西醫(yī)院醫(yī)保辦主任孫麟分享了他對于商保機構如何與醫(yī)療機構結算的經驗與思考。

發(fā)展商業(yè)健康保險的可行性

隨著我國經濟發(fā)展進入新常態(tài)，GDP的增速放緩，基本醫(yī)保的籌資增速也放緩，而相應的醫(yī)保支付還在不斷地上漲，這對醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展形成壓力。

而醫(yī)?；鸬目傤~預算并不能滿足醫(yī)療需求的擴大及醫(yī)療技術發(fā)展的需要，直觀體現(xiàn)是當前看病難、看病貴的問題依舊存在，尤其是一些重特大疾病難以得到較好的保障?；踞t(yī)保的一個基本原則是保障適度，而在?；局獾牟糠挚梢苑e極發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用。

對于醫(yī)療機構來說，商業(yè)健康保險的加入可以增強對醫(yī)療服務的購買力，彌補基本醫(yī)保支付以外的醫(yī)療服務，如一些貴重的器材、藥品和新的治療手段等，可以增強醫(yī)療機構的效益，進而改善就醫(yī)體驗、提高滿意度，促進醫(yī)學新技術發(fā)展。

對基本醫(yī)療保險來說，實際上是緩解了基本醫(yī)療保險基金的壓力和“醫(yī)保患”的矛盾。讓基本醫(yī)療保險更專注于?；?，而商業(yè)保險可以針對市場需求設計更加多樣化的產品，特別是一些高端的醫(yī)療需求。

對于患者來說，可以得到更多的保障資金，由于基本醫(yī)保主要保障的是患者的疾病風險，而在疾病發(fā)生前的一些預防可以讓商業(yè)健康保險介入，如果現(xiàn)實商保與醫(yī)療機構的直接結算，那么前期的一些疾病預防自然會減輕后期看病的壓力，而且可以進一步完善全方位和全生命周期的保障。

商業(yè)保險直接接入醫(yī)院結算存在的問題

商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構直接結算存在一定的問題。

首先，在醫(yī)療機構方面。

一是資金壓力，墊付賠款會導致醫(yī)院資金積壓及后期結算工作復雜，越是患者流量大的醫(yī)院越有顧慮。

二是系統(tǒng)改造，醫(yī)院不愿意承擔數(shù)據傳輸聯(lián)網費用及醫(yī)院財務系統(tǒng)改造費用。

三是結算方式，險種復雜，結算方式多樣，流程不簡潔，增加醫(yī)院財務人員工作量，醫(yī)院配合度不高。

四是重復對接，各保險公司各自找醫(yī)療機構對接，增加醫(yī)療機構重復對接工作量。

五是政策差異，各種險種產品報銷賠付規(guī)則差異，導致醫(yī)院墊付存在拒付扣款風險。

而在保險公司方面的主要問題是，

第一，部分醫(yī)院對于墊付不認可，導致流程不順暢，受益客戶面少。

第二，數(shù)據中間平臺費用高，導致保險公司的成本大。

第三，系統(tǒng)建設不完善，就診信息傳輸滯后，保險公司100%人工醫(yī)院探視，導致業(yè)務成本增高。

第四，系統(tǒng)對碼工作復雜，各家醫(yī)院HIS系統(tǒng)不同，保險公司需逐一對碼，導致對于接通客戶少的醫(yī)院積極性不高。

完善商保與醫(yī)療結構直接結算的建議

1.職責劃分清晰

醫(yī)保管理部門主要負責制定與醫(yī)療機構相關的政策文件、管理制度和操作規(guī)范，推進商業(yè)醫(yī)療保險客戶互聯(lián)網“一站式理賠”。

醫(yī)療機構一方面，機構的HIS系統(tǒng)實現(xiàn)和醫(yī)保基本醫(yī)療信息系統(tǒng)行協(xié)系統(tǒng)實時對接；另一方面，醫(yī)療機構進行理賠款的墊付，定期與“一站式理賠”信息平臺進行資金結算。

行業(yè)協(xié)會制定與保險機構相關的政策文件、管理制度和操作規(guī)范；搭建商業(yè)醫(yī)療保險客戶互聯(lián)網“一站式理賠”信息平臺；開設賬戶，做好賬目管理和資金結算工作。

保險公司實現(xiàn)公司系統(tǒng)和省行業(yè)協(xié)會“一站式理賠”信息平臺實時對接與數(shù)據交互；定期將賠款撥付給省行業(yè)協(xié)會專用賬戶。

2.運行模式搭建

由于醫(yī)療機構有很多，保險機構也有很多，需要有一個對接的平臺對信息進行匯總，減少信息部不對稱，希望可以通過一站式理賠的信息平臺，去實現(xiàn)不同險種、不同病人的對接。

3.運行流程再造

患者在醫(yī)療機構接受醫(yī)療服務以后，由醫(yī)療機構墊付，同時信息上傳醫(yī)保平臺，平臺可以采用預先支付來減少墊資，也可以采用審核預付的方式，就像現(xiàn)在的醫(yī)療保險支付一樣，按項目付費或按病種付費，也可以采用總額預付，如果機制確定，減少醫(yī)院的墊款，或者采用一部分預付，部分撥付在審核確定以后，再做總體的結算。

4.結算周轉金制度

各保險公司可以共同出資的方式，共同建設一個結算平臺，而不用每家商保公司都要到醫(yī)院去談，通過結算平臺來實現(xiàn)真正的對接，對于商保公司和醫(yī)療機構來說都可以減去大大的成本，所以這個平臺的建設很重要。