ˉ10月19日，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國務(wù)院扶貧辦印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》，提出為實現(xiàn)2020年我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村貧困人口脫貧提供堅強保障，給出若干條政策“干貨”：大病保險加大傾斜力度，農(nóng)村貧困人口大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、逐步提高并取消封頂線。醫(yī)療救助托底保障能力進(jìn)一步增強，確保年度救助限額內(nèi)農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用救助比例不低于70%，對特殊困難的進(jìn)一步加大傾斜救助力度。貴州作為我國貧困人口最多的省份，如何在健康扶貧和醫(yī)保控費之間實現(xiàn)平衡？健康點對此進(jìn)行深度報道——

老伴患上晚期肺癌之后，貴州省黔南州貴定縣的退休職工劉芳，一下子慌了起來。在這個欠發(fā)達(dá)山區(qū)縣生活了50多年，家庭條件普普通通，全家只有1個兒子，大學(xué)畢業(yè)后剛處在換工作的空檔期，兒媳婦生下了孫子要花“奶粉錢”。全家所有費用都是老兩口的退休工資。家里的資金鏈一旦斷裂，老伴就可能撒手而去。

截至目前，劉芳最擔(dān)憂的狀況，并沒有發(fā)生。她幫助老伴在貴定縣的醫(yī)保中心辦理了異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，來到省城貴陽就醫(yī)。在貴州省腫瘤醫(yī)院，醫(yī)生告訴她，根據(jù)最新的醫(yī)保政策，住院治療兩個多月，總體報銷比例高達(dá)80%。由于劉芳辦理了特殊門診，在進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄之后，一盒抗癌藥只需要自己掏腰包幾百元，自費費用降至原來的三分之一。老伴也不再擔(dān)心醫(yī)藥費問題，早上散步1萬多步，周末還開車出去釣魚，吃飯也算正常，體重反倒長了幾斤。

在落實國家醫(yī)保藥品目錄及國家談判目錄同時，中西部欠發(fā)達(dá)省份如何制定差異化的醫(yī)保政策？既要扶貧，又要控費，在“百姓用得起好藥”和“醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)”的平衡木上，貴州省人社部門在國家醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，在省級醫(yī)保目錄增補了若干款創(chuàng)新藥，并進(jìn)行比國家醫(yī)保目錄更為嚴(yán)格的“五定”數(shù)字化管理，小心翼翼邁出了醫(yī)保精細(xì)化管理創(chuàng)新的第一步。

為強化對包括腫瘤在內(nèi)的重特大疾病用藥的管理，貴州省建立了特殊藥品管理制度，從國家醫(yī)保藥品目錄和國家談判目錄中，選擇用藥人群特定、用藥指征明確、限定用量的42種藥品，納入醫(yī)保報銷范圍，實行定醫(yī)院、定醫(yī)師、定患者、定藥品、定用量的“五定”管理。截至2018年4月底，進(jìn)入“五定”管理的用藥總費用達(dá)到3000多萬元。

“騰籠換鳥”：醫(yī)保率先用新藥好藥

“還好我老伴使用的抗癌藥，納入了貴州省。”劉芳的慶幸，源于患者用藥納入了省級醫(yī)保的特殊藥品管理目錄中。

劉芳代表了廣大腫瘤患者家屬的心聲。2017年，在國家衛(wèi)生健康委員會中國人口宣傳教育中心的指導(dǎo)下，在百時美施貴寶的戰(zhàn)略支持下，財新健康點、中國抗癌協(xié)會康復(fù)會聯(lián)合發(fā)布的《中國腫瘤患者服務(wù)升級研究報告》顯示，“經(jīng)濟壓力大”是受訪者在診療階段面臨的最大困難。具體來說，很多高值藥物沒進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)保內(nèi)藥物報銷比例過低、門診不能報銷，是病人就診經(jīng)濟壓力大的主要原因。2018年，國家醫(yī)保局宣告成立，舉行了抗癌藥專項醫(yī)保準(zhǔn)入談判，并成功將17種藥品國家醫(yī)保目錄（2017年版）的報銷范圍。截至目前，上述狀況已有局部緩解，但國家目錄落地為省級醫(yī)保目錄，仍需時日。

△圖片來源：由國家衛(wèi)生健康委員會中國人口宣傳教育中心指導(dǎo)，由百時美施貴寶戰(zhàn)略支持，由財新健康點、中國抗癌協(xié)會康復(fù)會聯(lián)合發(fā)布《中國腫瘤患者服務(wù)升級研究報告》

貴州省人社廳醫(yī)保處處長劉均解釋說，在調(diào)整醫(yī)保藥品目錄和制定醫(yī)保特殊藥品管理目錄，主要有幾方面考慮：一是惠民利民。關(guān)注重大疾病、地方多發(fā)高發(fā)且費用較高疾病和慢性病。二是鼓勵創(chuàng)新發(fā)展。優(yōu)化醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)，防止劣幣驅(qū)逐良幣。三是促進(jìn)臨床科技發(fā)展。一些大型三甲醫(yī)院向貴州省人社廳反饋，由于在省內(nèi)率先用上了新藥好藥，患者病例數(shù)大幅提高，帶動了臨床研究能力和高水平學(xué)科建設(shè)，而醫(yī)療水平提高也間接地惠及患者。

在劉芳最關(guān)心的惡性腫瘤用藥方面，貴州省人社廳組織專家進(jìn)行評審，優(yōu)先將臨床使用廣泛、療效確切、臨床價值高的腫瘤創(chuàng)新藥，納入了醫(yī)保支付范圍。

劉均表示，2017年，貴州省醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的基本思路，就是堅持“讓老百姓用上好藥、用得起藥”。為了盡可能多地納入新藥好藥，2017年7月，開展本省藥品目錄調(diào)整，2017年6月30日前剛剛從國家藥監(jiān)部門獲批的新藥，也可以納入候選藥物范圍。本輪調(diào)整鼓勵創(chuàng)新的態(tài)度比較堅決，其做法被多省借鑒。

據(jù)測算，一批新藥好藥納入醫(yī)保支付范圍，較大地減輕了參保患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。以貴陽市為例，從政策實施到今年5月份不到半年的時間，醫(yī)?；馂閰⒈；颊邎箐N上述抗腫瘤用藥費用超過1000萬元。

官方資料顯示，貴州屬于經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)省份，基本醫(yī)療保險個人籌資水平低于全國。受經(jīng)濟、政策條件限制，貴州省級醫(yī)保目錄不可能無限制地擴張，需要“騰籠換鳥”，“有進(jìn)有出”。“調(diào)入”藥品，患者、醫(yī)院、藥企皆大歡喜；“調(diào)出”藥品，則涉及到既得利益的深度調(diào)整，意味著一些存量用藥即將失去醫(yī)保報銷資格。

但劉均認(rèn)為，“調(diào)入”和“調(diào)出”需要兼顧。醫(yī)保藥品目錄的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，可借助醫(yī)保的戰(zhàn)略購買方作用，撬動整個醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，最終實現(xiàn)患者療效的提升?；仡櫪习驷t(yī)保藥品目錄，受制于歷史條件，有不少輔助用藥（如營養(yǎng)類藥物），而疾病治療類藥物的比例有待提高且品種結(jié)構(gòu)過于老舊，有基于此，貴州省醫(yī)保團隊咬咬牙，承受著巨大的市場壓力，一下子調(diào)出了70多種老藥、低值藥，調(diào)出數(shù)量在已公布目錄的省份中較為顯眼。

“一站式”醫(yī)保報銷體驗

現(xiàn)在，劉芳要讓自己的抗癌藥獲得當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門報銷，可以根據(jù)自己參保地區(qū)貴州省黔南州貴定縣的本地政策，到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行闹付ǖ囊患揖邆滢k理特殊藥品用藥資格的醫(yī)院（原則上是管理規(guī)范的二級、三級醫(yī)院），然后在這家醫(yī)院，找到一位有資格為自己開具特殊藥品用藥處方的醫(yī)生（原則上是主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）。

劉芳到藥房取藥之后，還要保證這款特殊藥品的適應(yīng)癥與自己的病癥（對癥下藥），且藥品只能用在自己身上，禁止轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)賣。各統(tǒng)籌地區(qū)還會為每一種特殊藥品設(shè)定醫(yī)保支付的最大量，患者用藥量超過這個限額，醫(yī)保將不予報銷。

這一整個流程走下來，就構(gòu)成了貴州醫(yī)保特殊藥品管理的“五定”管理模式——定醫(yī)院、定醫(yī)生、定患者、定藥品、定用量。貴州省醫(yī)保中心處長管杰介紹說，“五定”管理模式得到當(dāng)時國家人力資源和社會保障部醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可。

身居貴州的劉芳已屬幸運，中國腫瘤患者在醫(yī)保報銷過程中時常遭遇重重障礙。

在本地患者目力所達(dá)的前端界面，實現(xiàn)了醫(yī)保一站式報銷。管杰說，貴州省人社廳為了提升患者就醫(yī)體驗，專門了建立目錄管理機制，涵蓋了藥品庫（含特殊管理藥品）、耗材庫、診療項目庫，對藥品從出廠到醫(yī)院采購再到患者取藥，進(jìn)行了長線跟蹤，為“五定”模式成功實施搭建了信息基礎(chǔ)設(shè)施。

貴州省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“五定”模式在醫(yī)院醫(yī)保的精華體現(xiàn)在兩個方面，一是賦權(quán)醫(yī)生，允許指定的醫(yī)保醫(yī)師對處方進(jìn)行第一道審核。二是賦權(quán)醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)保辦結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量、政策條件，對處方進(jìn)行第二道審核。有了這兩道審核，醫(yī)保經(jīng)辦部門（各地醫(yī)保中心）的拒付率就會大幅下降，爭取實現(xiàn)腫瘤患者“應(yīng)保盡保”。

為減少患者“門診科室/住院病區(qū)——醫(yī)院醫(yī)保部門（醫(yī)院醫(yī)保辦）——社保經(jīng)辦部門（各地社保中心）”來回奔波，貴州省腫瘤醫(yī)院實行一站式服務(wù)。在貴州省腫瘤醫(yī)院，患者在醫(yī)院大廳的住院、門診兩個服務(wù)窗口，使用醫(yī)保卡刷卡，醫(yī)院醫(yī)保部門按規(guī)定審核通過后，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中錄入相關(guān)信息（患者信息、疾病、特藥藥品、指定醫(yī)師、指定醫(yī)院和特藥藥店），患者即可現(xiàn)場取藥并同步進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，不需要為醫(yī)保打款再等三五個月。

基于患者反饋，貴州省人社部門主動地持續(xù)優(yōu)化特殊藥品管理“五定”政策。一開始，“五定”模式要求同一款藥物，只能在同一科室，由唯一一位醫(yī)保醫(yī)師開具處方。但患者反映，如果該名醫(yī)師離崗（如：出差、休假等），患者的醫(yī)保報銷就面臨持續(xù)等待，還要二次進(jìn)院報銷。響應(yīng)患者需求，貴州省人社部門將規(guī)定改為：同一科室可以指定3位醫(yī)保醫(yī)師。

健康扶貧：醫(yī)保打通“最后一公里”

貴州作為一個欠發(fā)達(dá)省份，醫(yī)保報銷政策需要在扶貧和控費之間取得微妙平衡。一是貴州貧困人口比例大，醫(yī)保扶貧擔(dān)子重。官方資料顯示，貴州省是全國貧困人口最多的省份。截至2017年底，全省共有農(nóng)村貧困人口280.32萬人。二是貴州窮人、老人比例大，醫(yī)?；I資渠道受限，貴州的在職職工和退休職工之比達(dá)到1:2.67，退休職工占比在全國居于前列，貴州許多市州基本醫(yī)療保險的個人籌資水平低于全國。貴州的一舉一動，在西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)具有示范效應(yīng)。

今年3月，總書記在參加黨的十九大貴州省代表團討論時，多次談到扶貧問題。黔西南州貞豐縣龍場鎮(zhèn)龍河村衛(wèi)生室醫(yī)生鐘晶講到農(nóng)村醫(yī)療保障問題，他詳細(xì)詢問現(xiàn)在農(nóng)民一年交多少醫(yī)療保險費。他指出，過去5年，貴州脫貧攻堅成效顯著。

為貫徹落實中央發(fā)起的健康扶貧工程，貴州省衛(wèi)計、人社部門堅持向外借力、深挖潛力，為貧困人口制定了“四重醫(yī)療保障”政策。在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，大病保險普遍再提高10個百分點，使得政策范圍內(nèi)的報銷比例達(dá)到75%左右。除此之外，還有民政部門的醫(yī)療救助（國家層面已劃轉(zhuǎn)至國家醫(yī)療保障局）。除此之外，自付醫(yī)療費用仍然過高，導(dǎo)致影響貧困人口基本生活的，由縣級人民政府整合相關(guān)資金，建立第四重保障——“醫(yī)療扶助制度”。

在國內(nèi)一些地區(qū)，某些醫(yī)療機構(gòu)重住院報銷，輕門診報銷，或者在醫(yī)?？傤~控制下傾向于向院外（如社會化零售藥房）轉(zhuǎn)移患者，也在加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。作為應(yīng)對，貴州省人社部門規(guī)定，特殊藥品在門診使用可享受住院的醫(yī)保待遇。住院期間，如果患者被醫(yī)生安排到特殊藥品管理指定藥店購買藥品，可按特藥的門診待遇進(jìn)行報銷。

“這是醫(yī)保制度的初心和出發(fā)點。”親歷貴州省城鎮(zhèn)醫(yī)保制度建立的貴州省人社廳醫(yī)保處處長劉均表示，相信通過醫(yī)療保險的第三方支付功能，減輕參保者費用負(fù)擔(dān)，控制不合理費用，為國民防范和化解疾病風(fēng)險。