近日，上海市政府發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展加快建設(shè)一流醫(yī)學(xué)中心城市的若干意見》，一些人士認(rèn)為，其中第二條內(nèi)容“或許會開一條口子，準(zhǔn)許在民辦營利性醫(yī)院中讓醫(yī)保和自費(fèi)、商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行分賬結(jié)算，從而實(shí)現(xiàn)高端醫(yī)療部分醫(yī)保報(bào)銷。”。

在中國，追求體驗(yàn)感好的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保報(bào)銷似乎是一個(gè)不可兼容的事情，想要人少環(huán)境好醫(yī)生有耐心？請去自費(fèi)的私立醫(yī)院。想要醫(yī)保報(bào)銷？那就老老實(shí)實(shí)去人聲鼎沸的就診大廳吧……

不過，這樣的情況可能會慢慢發(fā)生改變。

2018年7月24日，上海市政府發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展加快建設(shè)一流醫(yī)學(xué)中心城市的若干意見》，其中第二條內(nèi)容的部分表述在上海醫(yī)療圈里引起了不小的躁動。

這條內(nèi)容表示：“鼓勵(lì)高水平社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照公立醫(yī)院同等價(jià)格政策或病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，提供基本醫(yī)療服務(wù)，與公立醫(yī)院形成競爭。對在高水平社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保病人，基本醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照公立醫(yī)院同等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算，非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由病人自負(fù)。鼓勵(lì)社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)建立與國際接軌的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，開展國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。”

一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這條政策“或許會開一條口子，準(zhǔn)許在民辦營利性醫(yī)院中讓醫(yī)保和自費(fèi)、商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行分賬結(jié)算，從而實(shí)現(xiàn)高端醫(yī)療部分醫(yī)保報(bào)銷。”

中高端醫(yī)療進(jìn)醫(yī)保部分地方已有先例

“最近非常多的杏仁門診醫(yī)生合伙人也在和我們一起討論這一問題，大家對這個(gè)政策都很期待。”杏仁醫(yī)生CEO馬丁告訴健康點(diǎn)。杏仁醫(yī)生目前已經(jīng)在深圳、廣州、上海、成都、沈陽，五個(gè)城市開設(shè)了線下診所。杏仁診所主要通過醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式提供診療服務(wù)，醫(yī)生診金為200~800元不等。

“私立醫(yī)院收費(fèi)相對較高，這是制約老百姓看病選擇的一個(gè)非常重要的原因，如果能夠快速將私立醫(yī)院納入醫(yī)保，對私立醫(yī)院和老百姓來講，都是利好。從目前‘健康50條’的內(nèi)容來看，政府這一意見是中高端私立醫(yī)院納入醫(yī)保范疇的一個(gè)推進(jìn)器。”馬丁還透露，“杏仁門診已經(jīng)有幾家診所在申請醫(yī)保的過程中，相信很快會落地。”

其實(shí)，中高端醫(yī)療接入基本醫(yī)保在一些地方早已有了先例。

由于診費(fèi)高昂，和睦家醫(yī)療一直被視為非公高端醫(yī)療的代表。但2017年6月，青島和睦家醫(yī)院與青島市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局簽署協(xié)議，正式獲得社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)資質(zhì)。社保支付首先應(yīng)用于婦產(chǎn)科，之后會拓展應(yīng)用于其他科室。

青島和睦家醫(yī)院院長王奡表示，“納入社保支付系統(tǒng)后，客戶在青島和睦家醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，可以獲得與公立醫(yī)院一樣的報(bào)銷金額，這也減輕了客戶的一部分負(fù)擔(dān)。在大部分診療服務(wù)中，如果再結(jié)合和睦醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷后，客戶就診費(fèi)用基本可以達(dá)到100%覆蓋報(bào)銷。”

甚至一些中高端民營齒科這樣過去“與基本醫(yī)?；緹o緣”的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始嘗試接入醫(yī)保。友睦齒科首席運(yùn)營官楊屹強(qiáng)告訴健康點(diǎn)，友睦齒科從今年開始已經(jīng)積極與深圳醫(yī)保對接，友睦旗下在深圳的10家診所將有8家接入醫(yī)保。八月份即將開始醫(yī)保定點(diǎn)接入的試運(yùn)營。

拔牙、補(bǔ)牙等一些屬于基本醫(yī)療服務(wù)范疇，在公立醫(yī)院可以用社保，在接入社保的民營齒科機(jī)構(gòu)也可以用，報(bào)銷比例也基本一致；但洗牙、修復(fù)、種植等非基礎(chǔ)醫(yī)療，本身就不在社保范圍內(nèi)，也無法使用基本醫(yī)保。

深圳這樣做也有自己的苦衷，作為一線城市，深圳的教科文衛(wèi)資源與北上廣相比依然存在明顯短板，本身作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的移民城市，深圳醫(yī)保的壓力目前還不算大，向中高端非公醫(yī)療開放醫(yī)保資金，深圳也有這個(gè)“底氣”。

其實(shí)在政策層面，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保早已不存在障礙。2014年，國家發(fā)展與改革委員會《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問題的通知》就明確，“屬于營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目；屬于非營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》設(shè)立服務(wù)項(xiàng)目。鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極探索實(shí)行有利于控制費(fèi)用、公開透明、方便操作的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式。”

也就是說，在國家政策層面，營利性非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以自主定價(jià)的，政策并未將醫(yī)保定點(diǎn)和醫(yī)院是否為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行強(qiáng)行掛鉤。但是一個(gè)吊詭的現(xiàn)實(shí)情況是，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保定點(diǎn)后對醫(yī)保病人要按照政府同意規(guī)定的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。那么，“健康50條”里的這條內(nèi)容是否允許中高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)又進(jìn)入醫(yī)保，又保留自主定價(jià)權(quán)呢？

落地并不容易自主定價(jià)權(quán)是關(guān)鍵

“以上海的速度，不是一般的難。”英國國際醫(yī)療集團(tuán)（IHG）中國區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)總監(jiān)王一帆并不看好“健康50條”中這一政策的落地。

王一帆認(rèn)為，中高端醫(yī)療也分外資和內(nèi)資。外資大都用CPTcode等收費(fèi)體系，與醫(yī)保的不同，比較難進(jìn)行接入，內(nèi)資高端醫(yī)療倒是有一定可能，但也并不容易。

原瑞慈醫(yī)療診所事業(yè)部總經(jīng)理，現(xiàn)供職于圓和醫(yī)療的周璐靖也對健康點(diǎn)表示，搞兩套收費(fèi)系統(tǒng)可能會讓人比較錯(cuò)亂，自己應(yīng)該會先觀望一段時(shí)間。

還也有一些業(yè)內(nèi)人士對這一政策的前景并不看好。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth創(chuàng)始人趙衡告訴健康點(diǎn)：“這相當(dāng)于給富人開放基本醫(yī)保，用基本醫(yī)保保障’升級需求‘，我覺得不太可能。此外，如果對中高端非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放醫(yī)保支付，公立醫(yī)院特需部是不是也可以用同樣的邏輯來要求部分醫(yī)保支付？”

即使中高端醫(yī)療服務(wù)真的突破了醫(yī)保支付的口子，這一政策的實(shí)際意義可能也不大。趙衡認(rèn)為，“中國中高端醫(yī)療服務(wù)與公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)上的定價(jià)差距太大，動輒20-30倍，這種補(bǔ)貼的實(shí)際意義非常有限。”

值得關(guān)注的是同樣作為公立醫(yī)療占主導(dǎo)地位（主要是住院醫(yī)療）的新加坡，政府給予私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)極小的限制，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主定價(jià)，居民也可以自由選擇公立或私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，國家醫(yī)保計(jì)劃依然會予以支付。但趙衡認(rèn)為，這一制度的前提是二者之間的醫(yī)療費(fèi)用差距較小，能控制在10倍以內(nèi)。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看，即使有了這個(gè)機(jī)會，要不要用也會三思。上海一家中高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)去年曾經(jīng)慎重考慮過接入醫(yī)保，但后來因?yàn)閾?dān)心就醫(yī)環(huán)境變差，有損于品牌形象，最終沒有實(shí)行。

技術(shù)障礙不少法理層面亟待厘清

目前來看，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入基本醫(yī)保，主要面臨兩方面的考察。一個(gè)是硬性的資質(zhì)審核，如獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)場所、醫(yī)師配備數(shù)量等；另一個(gè)是技術(shù)上和醫(yī)保系統(tǒng)的對接。前者主要考驗(yàn)診所各方面的實(shí)力，后者則是繁瑣的技術(shù)方案。

在技術(shù)層面，中高端社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保要面對的難題可能就更多了。楊屹強(qiáng)告訴健康點(diǎn)。雖然為了接入醫(yī)保前期投入沒有詳細(xì)算過，“看得見的顯性成本不算高，但更高的是隱形成本。一方面一段時(shí)間所有診所同事都要圍著這個(gè)事情轉(zhuǎn)，另一方面上了醫(yī)保信息系統(tǒng)，需要給醫(yī)生和工作人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這些占據(jù)的工時(shí)，特別是醫(yī)生的工時(shí)，是個(gè)比較大的隱形成本。”

根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》【深人社規(guī)（2016）25號】的規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)交易信息、藥品進(jìn)銷存業(yè)務(wù)信息、電子病歷信息、醫(yī)師信息通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接口對接。此外，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要配備醫(yī)療保險(xiǎn)信息化轉(zhuǎn)職管理人員。友睦齒科在深圳的診所跨越了深圳四個(gè)區(qū)，所以要向四個(gè)區(qū)的社保部門分別遞交醫(yī)保接入申請。

另外，人社部門雖然對醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資本屬性和服務(wù)對象不再設(shè)限，但在診療服務(wù)范圍依然會有自己的要求。比如根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》（杭人社發(fā)[2016]196號）的要求，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品品種不低于80%，已開展的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不低于70%。

而一旦接入醫(yī)保，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必面臨更為嚴(yán)格的控費(fèi)監(jiān)管，稍有不慎，就有被處罰的風(fēng)險(xiǎn)。正因?yàn)榇?，雖然醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材都可以接入醫(yī)保，但是在口腔領(lǐng)域最吃重的耗材部分，友睦齒科由于擔(dān)心進(jìn)銷存管理風(fēng)險(xiǎn)，沒有接入基本醫(yī)保。

更何況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)本身就是“?；?rdquo;，這在情理上可能有說不通的地方。對何謂“基本”各地尚未有比較明確的定義。不過一些地方用了“簡單粗暴”的定義，為醫(yī)保向社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放清理出了比較好的制度通路。比如2016年9月發(fā)布的《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》直接寫到：“基本醫(yī)療服務(wù)，是指納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)。”言下之意，“只要社保支付了，都算基本。”

但中國的醫(yī)保支付正面臨著越來越大的壓力。據(jù)測算，2015年全國的衛(wèi)生費(fèi)用是3.5萬億元，到2035年將到達(dá)15.8萬億元，占GDP的比重從2014年的5.56%激增至2035年的9%以上。同時(shí)，中央和地方的各項(xiàng)社?；鸹I資日益依賴財(cái)政補(bǔ)貼。以城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；馂槔司I資中財(cái)政補(bǔ)貼的比重從2009年的約60%增至2014年的約77%。長此以往，財(cái)政將不堪重負(fù)；或遲或早，醫(yī)保極可能出現(xiàn)赤字。

2016年，原人力資源和社會保障部官方網(wǎng)站就撰文提示，醫(yī)?；鹈媾R越來越大的支付壓力,支出增幅高于收入增幅,甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況,基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。2017年底，四川、河北、貴州等多個(gè)省市的公立醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)保加大控費(fèi)力度，醫(yī)院出現(xiàn)高值耗材暫時(shí)停用的現(xiàn)象，社會輿論反應(yīng)激烈。

在醫(yī)保加強(qiáng)控費(fèi)成為必然的背景下，向中高端非公醫(yī)療開放基本醫(yī)保，可能會進(jìn)一步加速醫(yī)保資金的“失血”速度。

根據(jù)上海市副市長翁鐵慧的介紹，目前，上海市社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)有2240家，其中醫(yī)院188家，門診部1070家，第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)影像診斷、病理診斷中心59家，診所763家。核定床位是2.1萬張，占全市的17%。隨著人民日益增長的健康需求，上海市已培育出了一批定位高端、技術(shù)先進(jìn)的社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)。此次上海版的“健康50條”明顯在字里行間體現(xiàn)了對這些社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培育與呵護(hù)。

也許正因?yàn)榇?，馬丁這樣開辦了自己診所的創(chuàng)業(yè)者們會對這一政策興奮不已。“醫(yī)保的開通會促進(jìn)整個(gè)行業(yè)用良性的市場競爭淘汰一批不合格的機(jī)構(gòu)，重要的是政策方向，具體的細(xì)節(jié)是慢慢來實(shí)現(xiàn)的。”

至少，“健康50條”已經(jīng)指明了一個(gè)方向：醫(yī)保不是公立醫(yī)院的禁臠，今后可能也不是體驗(yàn)感不佳的普惠式醫(yī)療的專利。