為加速新藥研發(fā)進(jìn)度，單一新藥在某家國家級大型醫(yī)院的臨床試預(yù)算動輒數(shù)千萬元甚至上億元。但是，不少醫(yī)院“重診療，輕研究”、臨床試驗(yàn)管理費(fèi)用過高、臨床研究考核激勵機(jī)制不到位等問題，在一定程度上降低了國內(nèi)新藥研發(fā)的速度。

6月下旬，中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會（RDPAC）、中國藥學(xué)會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會等7家行業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)合在《中國新藥》雜志發(fā)表一篇文章，內(nèi)容直指創(chuàng)新藥臨床試驗(yàn)的“敏感區(qū)”：醫(yī)院和各機(jī)構(gòu)收取的管理費(fèi)比例過高。上述7家機(jī)構(gòu)代表了中國本土和跨國創(chuàng)新藥的研發(fā)（R&D）和進(jìn)出口機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)的聲音。

在簽訂臨床試驗(yàn)服務(wù)合同時，各醫(yī)院和機(jī)構(gòu)通常會收取一定比例的管理費(fèi)，用以覆蓋醫(yī)療資源占用和行政管理相關(guān)的成本。上述行業(yè)機(jī)構(gòu)撰文透露，多數(shù)醫(yī)院收取的管理費(fèi)比例在較為合理的10%~30%之間（占整體支付給醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)用的比例，不含試驗(yàn)用藥費(fèi)用、受試者檢查化驗(yàn)住院費(fèi)用等），但也存在少數(shù)醫(yī)院和機(jī)構(gòu)該比例高達(dá)50%的情況。”

臨床試驗(yàn)管理費(fèi)分歧，只是“冰山一角”。截至2018年6月27日，國家藥品審評中心受理的1.1、1.2類新藥（俗稱“創(chuàng)新藥”）品種超過250項(xiàng)，而在新藥審評審批制度改革之前的2014年，全年僅有57款創(chuàng)新藥。然而，健康點(diǎn)了解到，在獲得受理進(jìn)入臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)的新藥出現(xiàn)井噴同時，醫(yī)院的臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)面臨諸多挑戰(zhàn)：資源短缺，效率低下，質(zhì)量堪憂。具體到資源短缺，則體現(xiàn)在臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)數(shù)量少、專業(yè)人員少、配套激勵機(jī)制不到位。

臨床研究是醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中，臨床試驗(yàn)是驗(yàn)證藥物在人體內(nèi)安全性和有效性的唯一方法。從全球經(jīng)驗(yàn)來看，單個藥物臨床試驗(yàn)從啟動到完成一般需要4~6年，平均成本超過10億元人民幣，時間和資金投入在整個新藥研發(fā)中約占70%。

“不想做臨床研究的醫(yī)生，不是好醫(yī)生。”在5月末舉辦的第十屆藥物信息學(xué)會（DIA）中國年會上，中國工程院副院長王辰院士如是說道。而在DIA中國年會的臨床試驗(yàn)分論壇上，來自臨床醫(yī)學(xué)界、新藥研發(fā)界和咨詢機(jī)構(gòu)專家，也圍繞臨床試驗(yàn)的權(quán)責(zé)邊界做了深入探討。

新藥臨床預(yù)算動輒上億元

千帆過峽谷，百舸競爭流。在腫瘤免疫（I-O）、糖尿病、丙肝等熱門領(lǐng)域，往往十多家乃至數(shù)十家競品在國家藥品審評中心（CDE）排隊(duì)做臨床試驗(yàn)。

創(chuàng)新藥上市的先后，直接決定了市場占有率大小。醫(yī)藥大數(shù)據(jù)服務(wù)機(jī)構(gòu)之一的藥渡網(wǎng)董事長李靖告訴健康點(diǎn)，與首創(chuàng)新藥（FirstinClass，F(xiàn)IC）相比，上市時間越晚，市場風(fēng)險(xiǎn)越大。比如：生物類似藥（me-better）比首創(chuàng)新藥晚了5年，即便療效有了顯著性提高，市場價值也很有限。

“國家藥監(jiān)部門已經(jīng)大幅提高了審評審批效率，現(xiàn)在新藥上市更多卡在臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)。”一位醫(yī)藥咨詢界資深人士告訴健康點(diǎn)。

“現(xiàn)在，最重要的不是臨床試驗(yàn)花多少錢，而是能省下多少時間，對于一些重磅新藥（blockbuster）而言，上市進(jìn)度拖一年，市場份額被競品搶占，企業(yè)直接損失掉幾個億甚至十幾個億。”該人士說，為加速新藥研發(fā)進(jìn)度，單一新藥在某家國家級大型醫(yī)院的臨床試預(yù)算動輒數(shù)千萬甚至上億元。一家大醫(yī)院的國家級協(xié)會的主委級人物，往往一個人背負(fù)十多個研究項(xiàng)目。

一般而言，臨床試驗(yàn)項(xiàng)目由申辦方——通常是制藥公司或研發(fā)外包機(jī)構(gòu)（CRO）——委托給醫(yī)院內(nèi)部的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。但一位跨國藥企的臨床研究總監(jiān)向健康點(diǎn)抱怨說：“在各行各業(yè)里頭，我們是最不像甲方的甲方，我們都是求著乙方（醫(yī)生）干活。”他舉例說，之前，某個實(shí)體瘤領(lǐng)域大專家作為臨床試驗(yàn)的主要研究者（PI）對臨床試驗(yàn)的質(zhì)控要求并不精通，但對甲方卻常有諸多不滿。

不少醫(yī)院“重診療，輕研究”

在DIA中國年會開幕式上，王辰發(fā)表了以臨床研究為主題的演講。他認(rèn)為，臨床研究是醫(yī)生的天職天命。

王辰舉例說，中國每年有2億多住院患者數(shù)，是美國的10倍，而且中國平均住院天數(shù)是10-15天，相對于美國的4-5天高很多，具備了良好的開展臨床試驗(yàn)條件。但是中國臨床研究注冊登記的患者數(shù)只占了全球總數(shù)2.9%。

臨床試驗(yàn)涉及一家醫(yī)院內(nèi)部復(fù)雜精巧的權(quán)力結(jié)構(gòu)。一位跨國藥企在華研發(fā)副總裁告訴健康點(diǎn)，長期以來，中國制藥工業(yè)以仿制藥為主，仿制藥不涉及科學(xué)問題，只涉及生產(chǎn)質(zhì)量問題，臨床試驗(yàn)基地主任長期由藥房主任兼任。隨著中國市場浮現(xiàn)越來越多首創(chuàng)新藥（First-in-Class），要判斷某個靶點(diǎn)有哪些作用和副作用，大部分藥房主任是搞不清楚的，就只有研究型醫(yī)生出馬了。因此，臨床試驗(yàn)基地主任越來越多地由臨床醫(yī)生兼任。“臨床試驗(yàn)基地主任由誰當(dāng)，還是一把手院長說了算。”他說。

上述7家行業(yè)機(jī)構(gòu)給《中國新藥》雜志的投書也反映，作為臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的承擔(dān)者——臨床試驗(yàn)研究者、臨床試驗(yàn)管理機(jī)構(gòu)（SiteManagementOrganization，SMO）、醫(yī)院之間三者之間經(jīng)常出現(xiàn)立場不一致，甚至“外行管內(nèi)行”的情況。

比如：一方面，臨床試驗(yàn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，其在戰(zhàn)略決策、人事任免和財(cái)務(wù)分配方面自主權(quán)不足，人員招聘、財(cái)政預(yù)算等都屬于醫(yī)院管理，不利于機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部資源配置，一定程度上造成了人員數(shù)量和資質(zhì)無法滿足研究者的需求。另一方面，一些研究者認(rèn)為臨床試驗(yàn)管理機(jī)構(gòu)在某些方面（如立項(xiàng)評估和最終報(bào)告審核）干涉過多，降低了臨床研究的效率，一定程度上阻礙了研究者負(fù)責(zé)制的落實(shí)。

臨床試驗(yàn)管理機(jī)構(gòu)（SMO）通過派遣臨床協(xié)調(diào)員（ClinicalResearchCoordinator，CRC）到臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，在主要研究者（PI）的指導(dǎo)下，進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性判斷的事務(wù)性工作。按照規(guī)定，CRC是沒有資質(zhì)直接從事臨床試驗(yàn)工作的。

然而，上述臨床研究總監(jiān)透露，臨床醫(yī)生全天都在手術(shù)、門診，很難保證參與臨床試驗(yàn)的時間。“患者臨床試驗(yàn)入組第一天，CRC先收了病人，到了第三天，病人走了，醫(yī)生回來了，CRC就讓醫(yī)生把試驗(yàn)記錄填進(jìn)去。”

上述醫(yī)藥咨詢界資深人士告訴健康點(diǎn)，即便在美國，醫(yī)生做臨床研究的比例也不超過5%。在哈佛大學(xué)、約翰-霍普金斯大學(xué)等下屬的教學(xué)型醫(yī)院，醫(yī)生既是醫(yī)學(xué)博士（MD），又是科學(xué)博士（PhD），并以醫(yī)生科學(xué)家（physicianscientist）的身份在做科研。而在中國，兼具醫(yī)生、科學(xué)家雙重身份的研究人員更為稀缺，而這些研究人員也很難在日常繁重的診療任務(wù)之外，抽出大量時間搞科研。

上述7家行業(yè)機(jī)構(gòu)反映，長期以來，中國的醫(yī)學(xué)院校附屬三甲教學(xué)醫(yī)院多重視醫(yī)療和教學(xué)，而對研究水平發(fā)展重視不足，導(dǎo)致臨床研究平臺建設(shè)滯后。

與此同時，在醫(yī)院看重的等級和?？圃u定標(biāo)準(zhǔn)中，臨床研究所占比重極低。《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中，總計(jì)636項(xiàng)條款中僅2條涉及臨床試驗(yàn)，占比僅0.3%。國家臨床重點(diǎn)?？圃u估中，僅腫瘤和藥學(xué)科涉及臨床試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)?！赌[瘤科國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)》共900分，臨床試驗(yàn)占25分，僅0.3%。

而在公立醫(yī)生看重的職稱評定中，對承擔(dān)和參與臨床試驗(yàn)的情況認(rèn)可度不高。DIA中國年會期間，有專家反映，人社部和衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)生主要考量工作完成情況和科研成果，往往將文章發(fā)表作為主要甚至唯一的科研成果指標(biāo)。

臨床試驗(yàn)?zāi)芊癜醇榷ㄓ?jì)劃完成，完全看醫(yī)院管理層。上述臨床研究總監(jiān)告訴健康點(diǎn)，如果副院長兼任臨床試驗(yàn)基地主任，給不同科室的醫(yī)生下指標(biāo)，患者入組招募就很快完成。反之，她舉例說，如果院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任與臨床試驗(yàn)基地主任的利益不一致，某直轄市大型醫(yī)院的項(xiàng)目只需要招募10多個病人，結(jié)果項(xiàng)目拖了一年多，就算醫(yī)院有病人也錄不進(jìn)組。

在DIA中國年會期間，北醫(yī)三院藥物臨床試驗(yàn)主任、心血管教授李海燕認(rèn)為，院長的一大任務(wù)是要對醫(yī)院的生存負(fù)責(zé)。臨床研究落地的關(guān)鍵點(diǎn)還在于機(jī)制體制改革，不僅要激發(fā)院長支持臨床試驗(yàn)的動力，還要讓下面的科室主任愿意主動完成這件事情。

?DIA”迎接法規(guī)新時代，開創(chuàng)醫(yī)院臨床試驗(yàn)新局面”院長對話論壇圖片來源：DIA

健康點(diǎn)了解到，在北醫(yī)三院院長喬杰推動下，北醫(yī)三院已經(jīng)建立了臨床研究的一整套激勵機(jī)制。臨床研究的轉(zhuǎn)化成果收益分配比例上，包括主要研究者（PI）在內(nèi)科研團(tuán)隊(duì)的收益占比，從60%調(diào)整為70%，另有15%給到所在科室，剩下的15%作為醫(yī)院的管理費(fèi)——管理費(fèi)水平低于行業(yè)平均值。

降低用人標(biāo)準(zhǔn)：臨床試驗(yàn)存隱患

即便醫(yī)院的臨床試驗(yàn)效率得到保障，制藥企業(yè)自身人才極度短缺，依然可能給臨床試驗(yàn)的質(zhì)量帶來隱患。

上述跨國藥企的臨床研究總監(jiān)告訴健康點(diǎn)，2017年，國家藥監(jiān)部門一下子通過了4000多個臨床試驗(yàn)批件，全行業(yè)對臨床試驗(yàn)監(jiān)查員（CRA）的需求擴(kuò)張了5倍。對于CRA行業(yè)而言，一個剛畢業(yè)的職場“小白”到資深CRA專員，到獨(dú)立領(lǐng)導(dǎo)一個項(xiàng)目，至少需要5年的成長周期。而今，工作滿3年的CRA專員已經(jīng)非常搶手，工作一兩年的CRA遍地都是。有的CRA專員一年跳槽一個公司，都能拿到更高報(bào)酬。“問題是，一個臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，光蓋章就要花半年時間，他才做了半年臨床試驗(yàn)，請問他能學(xué)到什么？”這位臨床研究總監(jiān)說道。

除了CRA專員，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床試驗(yàn)人員也配備不足。健康點(diǎn)了解到，由于主要研究者（PI）很忙，大部分大型教學(xué)型醫(yī)院只配備1個全職員工負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)的日常運(yùn)營——更多的中小醫(yī)院連1個臨床試驗(yàn)員工都沒有。即便是大醫(yī)院，有五六個臨床試驗(yàn)員工，但手頭管著每年數(shù)百個臨床試驗(yàn)項(xiàng)目。工作范圍涵蓋面很廣：立項(xiàng)審查、合同審核、合作電話接待、檔案管理、患者回訪等等。

與臨床醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)類似，研究型醫(yī)務(wù)人員也需要共享醫(yī)療模式。在DIA中國年會期間，李海燕表示，北醫(yī)三院現(xiàn)在同時運(yùn)行350項(xiàng)臨床試驗(yàn)，壓力很大。這位主要研究者（PI）建議，把各醫(yī)院相關(guān)的臨床專業(yè)人才打通，讓這些人才真正流動起來。

香港大學(xué)臨床試驗(yàn)中心執(zhí)行總監(jiān)游廣智則認(rèn)為，國內(nèi)好多醫(yī)院一個科室的臨床試驗(yàn)集中在一兩個主要研究者（PI）身上。而香港大學(xué)附屬醫(yī)院建立了一套人才培養(yǎng)制度，鼓勵年輕研究者參與臨床研究，培養(yǎng)下一代的更多PI。

“從總體上講，我國臨床研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有成為創(chuàng)新的一個主體。這里既有臨床研究復(fù)雜性和研究方法局限性等因素，也有臨床研究體系不健全、臨床研究意識薄弱等因素。”一位部委官員在DIA中國年會期間坦言。

值得注意的是，2017年10月8日“兩辦”發(fā)布的《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》中提出，鼓勵社會力量投資設(shè)立臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。這個政策或?qū)⒂行卣古R床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量，緩解臨床資源數(shù)量不足的矛盾。

健康點(diǎn)了解到，國家科技部已將國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心正式納入國家科技與創(chuàng)新基地，大力加強(qiáng)“醫(yī)—研—企”協(xié)同，助力健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。科技部計(jì)劃會同財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委員會協(xié)商，制定相關(guān)政策，推動臨床試驗(yàn)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從重點(diǎn)抓醫(yī)療規(guī)模、醫(yī)療效益，轉(zhuǎn)型至研究型醫(yī)院的質(zhì)量發(fā)展時代。

“國家給醫(yī)藥創(chuàng)新埋下了一顆很好的種子，但如果沒有合適的土壤，這顆種子不可能長成參天大樹。”上述臨床研究總監(jiān)最后說。她和她的團(tuán)隊(duì)，也在期待臨床試驗(yàn)的效率、管理費(fèi)、研究質(zhì)量能有更大的改善。