廣西或?qū)⒔型６壱陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)門診靜脈輸液，近兩年不少省份已經(jīng)出臺相關(guān)規(guī)定。醫(yī)改專家林楓認(rèn)為，無論是哪一級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要從診療規(guī)范的角度去判斷是否需要輸液，逐步停掉那些不必要通過靜脈輸入抗生素的診療方式，最終減少不必要的輸液，同時還需注意避免醫(yī)患矛盾。

根據(jù)廣西衛(wèi)計委上個月發(fā)布《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診靜脈輸液管理的通知(征求意見稿)》（以下簡稱《意見稿》）內(nèi)容，8月1日起，廣西全區(qū)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)⑷嫱Ｖ归T診靜脈輸液服務(wù)，兒科與急診科除外。

此外，《意見稿》也提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須符合相關(guān)規(guī)定以及要求才能開展門診靜脈輸液服務(wù)，并要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從9月1日起也應(yīng)逐步減少門診靜脈輸液服務(wù)。

在給出相關(guān)時限的同時，《意見稿》針對醫(yī)生濫用抗菌藥物的處方行為也將給予處罰：對濫用靜脈輸液、抗菌素和激素的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行公示、通報批評并結(jié)合績效考評扣分，以及予以經(jīng)濟(jì)上的處罰。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其部分抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)，且6個月內(nèi)不得恢復(fù)。

對于兒科和急診科，《意見稿》雖未叫停門診靜脈輸液服務(wù)，但提出逐步降低患者靜脈輸注抗菌藥物的比例和藥量。

至于什么情況下使用靜脈輸液，廣西衛(wèi)計委在《意見稿》中也明確，只有在患者出現(xiàn)吞咽困難、嚴(yán)重吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等），以及出現(xiàn)病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達(dá)到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液。并提出了具體使用指征。

相應(yīng)的，對于不需要輸液治療的常見病、多發(fā)病，廣西衛(wèi)計委也列出了53例，包括普通感冒、無高燒的急性支氣管炎、輕度結(jié)腸炎、急性鼻炎、陰道炎等。

原鎮(zhèn)江市衛(wèi)計委主任、醫(yī)改專家林楓告訴健康點，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消門診輸液，并不能理解為這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就禁止輸液了。“急診、住院、某些特殊疾病都可能用到輸液治療，但是普通門診存在大量的輸液濫用，比如一些普通感冒根本沒有輸液的必要。而且，輸液必須要嚴(yán)格做好管控，以避免出現(xiàn)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全問題。”

靜脈輸液問題多抗菌藥物使用需控制

根據(jù)《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2017年）》，2017年藥品不良反應(yīng)/事件報告中，靜脈注射給藥占61.0%、其他注射給藥占3.7%、口服給藥占32.0%、其他給藥途徑占3.3%。與2016年相比，靜脈注射給藥途徑占比升高1.3%。近幾年的報告都顯示，靜脈注射引起的藥品不良反應(yīng)最多。

為什么靜脈注射會引起相對較多的不良反應(yīng)？這通常是由于藥品直接進(jìn)入了血液，缺少消化道及防御系統(tǒng)的屏障，再加上內(nèi)毒素、PH值、滲透壓等誘因?qū)е隆?/p>

“能口服就不注射，能肌肉注射的就不靜脈注射。”這是世界衛(wèi)生組織所提倡的用藥原則。但在我國，根據(jù)相關(guān)部門早些年公布的數(shù)據(jù)，2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)高于國際上3瓶左右的水平。

2013年12月，原國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合發(fā)布“合理用藥十大核心信息”。其中，第二條明確規(guī)定“遵循能不用就不用、能少用就不多用；能口服不肌注、能肌注不輸液的原則”。

早先有專家指出，靜脈輸液藥物有六成為抗生素。而大量使用抗生素引起的耐藥性問題多年來也受到大眾的關(guān)注。

林楓表示，從全球來看，很多國家都不允許普通門診輸液。但是，如果門診輸液停掉后，醫(yī)院通過住院的途徑來增加輸液量，那就違背了這個政策的初衷。“不僅抗菌素濫用、輸液濫用沒有得到控制，病人的費用也要比之前更貴。”

2011年，原衛(wèi)生部在全國開展了為期3年的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”，對抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)、使用強(qiáng)度、使用率等進(jìn)行嚴(yán)格控制。2012年，被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》出臺。將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3級管理，從處方權(quán)、調(diào)劑資格等層面規(guī)范抗菌藥的使用。

在三年專項整治活動結(jié)束以后，2014年，原國家衛(wèi)計委再次發(fā)出了《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》，提出“采取針對性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量”，國家相關(guān)部門此后也連年發(fā)布了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》、《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》、《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》等文件，對靜脈輸液的管理在每份文件中幾乎都不缺席。

雖然對靜脈注射問題的關(guān)注由來已久，但對此還未有國家層面的統(tǒng)一規(guī)定。各地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在陸續(xù)出臺相關(guān)措施，來規(guī)范這種醫(yī)療行為。

不少醫(yī)院自行取消門診輸液醫(yī)患矛盾需避免

根據(jù)目前公開資料，國內(nèi)最早開始取消門診輸液的應(yīng)該是浙江省邵逸夫醫(yī)院。該院1994年建立初就門診輸液也有過爭議，后來在美方參與業(yè)務(wù)指導(dǎo)的院長的堅持下，該院二十多年來，沒有設(shè)置過門診輸液室。

近幾年，有部分醫(yī)院也自行取消了門診靜脈輸液服務(wù)。

2011年3月起，同在浙江省的寧波市第一醫(yī)院開始逐步控制門診輸液量，當(dāng)時據(jù)院方稱，此前每天門診輸液量平均在800人次左右，到當(dāng)年7月減少至150到200人次之間。

2012年，北京大學(xué)第一醫(yī)院在新門診樓投用后就取消了門診輸液，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院從2013年起、北京航空總醫(yī)院自2014年3月起、浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院從2014年開始，都取消了門診輸液。

時任航空總醫(yī)院院長高國蘭曾對媒體表示，取消門診輸液可以規(guī)范抗生素的使用，是安全用藥的大勢所趨，在國外是沒有上百人集體輸液的“壯觀場面”的。在撤銷普通門診輸液室初期，航空總醫(yī)院日輸液量由原來的門急診輸液300－400人降至急診輸液60－70人，門診藥占比下降9.4%，醫(yī)院未發(fā)生一起因未在門診輸液而延誤治療的病例。

此外，北京大學(xué)第三醫(yī)院也于2016年關(guān)閉門診中心治療室，不再開展各種注射及輸液治療。該院相關(guān)負(fù)責(zé)人曾表示，這么做一方面是為了響應(yīng)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革，未來主要收治危急重患者，而將一些社區(qū)該承擔(dān)的任務(wù)交給社區(qū)，而在另一方面，該負(fù)責(zé)人也表示，“患者都以為生病輸液好得快，但從用藥理念上來說是不對的，因此不能在三甲醫(yī)院提倡這個事情。”

北醫(yī)三院一位醫(yī)生向健康點表示，關(guān)閉門診中心治療室后，醫(yī)院會失去一部分病人，急診的輸液量也會增加，但最重要的變化是減少了不必要的用藥，尤其是靜脈抗生素的使用。

除了上述醫(yī)院以外，云南、河南、新疆、湖北等地的部分醫(yī)院也在近幾年自行取消了門診靜脈輸液服務(wù)。

至于為何僅有部分醫(yī)院停止該項服務(wù)，林楓表示，藥品零加成后，現(xiàn)在的普通門診輸液對醫(yī)院來說并沒有太大利潤空間，醫(yī)院本身是有愿意停掉這部分醫(yī)療服務(wù)的。“如果不愿意停掉，更多可能是擔(dān)心病人有意見，引起社會矛盾。”林楓進(jìn)一步解釋說，患者長期養(yǎng)成了普通感冒發(fā)燒都要輸液的就診習(xí)慣。

林楓認(rèn)為，醫(yī)院取消普通門診輸液后，除了要做好流程再造，做好規(guī)范化診療外，還有一項很重要的工作就是要引導(dǎo)患者正確認(rèn)識濫用輸液和抗菌素的危害，以盡量避免不必要的醫(yī)患矛盾和沖突。

各省文件相繼出臺診療規(guī)范化是核心

除了醫(yī)院自主取消門診輸液服務(wù)，部分省市區(qū)衛(wèi)計委也陸續(xù)出臺相關(guān)文件，取消或限制門診靜脈輸液。健康點特意梳理了部分省份的相關(guān)措施。

2014年8月，安徽省衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》，公布了“53種無需輸液的常見病清單”，加強(qiáng)靜脈輸液的管理。作為國內(nèi)較早對靜脈輸液進(jìn)行限制的省級衛(wèi)計委，其相關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)時也表示，不搞“一刀切”，遇到緊急情況或特殊情況，醫(yī)生可靈活處理，但對確實需要輸液的需附情況說明。

而在安徽發(fā)布這份清單之前，該省在第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的結(jié)果顯示，調(diào)查地區(qū)居民的兩周患病率為22.8%，計13818人，其中32.7%計4519例患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，輸液治療的比例為39.6%，即有將近四成的患者就診時進(jìn)行輸液治療。其中在縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸液比例分別為44.1%和42.3%。

而第一個明確提出停止門診靜脈輸液的省份，從目前公開資料來看應(yīng)該是江蘇。相較于安徽省，江蘇的規(guī)定更為明確。2015年年底，江蘇省衛(wèi)計委下發(fā)了《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知的通知》，其中明確2016年7月1日起，全省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物，到2016年底前，全省二級以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸液。隨后，各省陸續(xù)出臺相關(guān)文件，加大門急診抗菌藥物、靜脈輸液的管理力度，明確門診停止靜脈注射。

隨后，浙江、江西、黑龍江、廣東等省也發(fā)布相關(guān)文件。值得注意的是，廣東省專門針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理發(fā)布了相關(guān)文件。

除以上各省衛(wèi)計委公布了相應(yīng)文件外，內(nèi)蒙古烏海市、福建省三明市等城市也出臺了相關(guān)措施，取消或限制三級醫(yī)院門診靜脈輸液。深圳市龍崗區(qū)于今年4月起在區(qū)屬12家公立醫(yī)院全面叫停門診靜脈輸液。7月1日起，龍崗將規(guī)范門診輸液的政策拓展到民營診所、社區(qū)健康服務(wù)中心、門診部等。

7月1日，深圳龍崗區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督部門對轄區(qū)878間社康中心、門診部和診所進(jìn)行督查。目前，發(fā)現(xiàn)存在輸液行為的8間（含1間門診部和7間診所），均已立案查處。

值得注意的是，目前各地叫停門診靜脈注射服務(wù)主要都是針對二級以上醫(yī)院，而像深圳龍崗這樣大力度對基層門診輸液進(jìn)行管理、督查的還較少。

在山東、湖南等省份，開展靜脈輸液服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要經(jīng)過縣級衛(wèi)生計生部門審批備案。浙江省平湖市的做法是：對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過評估后，準(zhǔn)許14家診所使用抗菌藥物開展靜脈輸液活動，其余未核準(zhǔn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不允許向患者進(jìn)行抗菌藥物靜脈輸液。

有業(yè)內(nèi)人士對健康點表示，取消大醫(yī)院門診靜脈輸液服務(wù)也是為了進(jìn)行分級診療，將常見病、慢性病患者分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

此前有評論指出，叫停門診輸液的同時，診所輸液的情況也應(yīng)被重視，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員技術(shù)和能力參差不齊，抗生素濫用的情況也較為嚴(yán)重，雙管齊下，才能更好地解決問題。

“取消二級以上普通門診輸液，核心是要真正實現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)范治療，逐步停掉那些不必要通過靜脈輸抗生素的治療方式，最終減少不必要的輸液。”林楓告訴健康點，普通感冒輸液在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也普遍存在，所以無論是哪一級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要從診療規(guī)范的角度去判斷是否需要輸液。