本周，上海市將全文發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的若干意見》（簡稱《若干意見》）。健康點(diǎn)獨(dú)家獲悉，該文件首次提出，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受規(guī)劃限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃將改為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置指引，弱化事前審批，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管。這使得上海成為國內(nèi)首個(gè)取消社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃限制的省級行政區(qū)（直轄市）。有專家分析稱，對于高端國際醫(yī)療等營利性社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立，以及與之掛鉤的醫(yī)院等級評選、疑難癥診療業(yè)務(wù)范圍，新政預(yù)計(jì)將有大松綁。

健康點(diǎn)獨(dú)家獲悉，今日，上海市將全文發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的若干意見》（簡稱《若干意見》）。該文件首次提出，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受規(guī)劃限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃將改為醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置指引，弱化事前審批，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管。這使得上海成為國內(nèi)首個(gè)取消社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃限制的省級行政區(qū)（直轄市）。

上海對于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置指引，雖然不屬于行政審批，但帶有一定的行業(yè)引導(dǎo)功能。

“但這個(gè)指引有一定的市場研究的參考價(jià)值，比如分為：禁止進(jìn)入?yún)^(qū)、警示進(jìn)入?yún)^(qū)、一般進(jìn)入?yún)^(qū)、建議進(jìn)入?yún)^(qū)。比如：對于警示進(jìn)入?yún)^(qū)，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置密集設(shè)立的區(qū)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置指引會(huì)建議社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)謹(jǐn)慎進(jìn)入，否則強(qiáng)龍不一定壓得過地頭蛇。醫(yī)院一開業(yè)，周邊全是競爭對手，這不是岌岌可危嗎？”一位知情人士分析道，上海市某個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)，年初引進(jìn)10家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年底就有4家關(guān)門，造成社會(huì)資本配置的極大浪費(fèi)。

自上海國際醫(yī)學(xué)中心（SIMC）成立以來，上海多家健康服務(wù)園區(qū)、高端國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)速度慢于預(yù)期。其中一個(gè)原因，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃對新設(shè)立社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制。盡管不少美資、臺資、日資的高端國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)多屬于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既不占用財(cái)政資源，也不占用基本醫(yī)保資源，但仍然不能免除“被規(guī)劃”的命運(yùn)。這些規(guī)劃與公立醫(yī)院等同，小到床位數(shù)，大到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間距離，不一而足。

社會(huì)辦醫(yī)：回歸市場為主的調(diào)控

在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前，國家層面已先行給全科診所松綁。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》要求，個(gè)體診所設(shè)置不受規(guī)劃布局限制。意見還要求，對社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備可合理放寬規(guī)劃預(yù)留空間。

作為上海自貿(mào)區(qū)的浦東新區(qū)，是“社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受規(guī)劃限制”的先行區(qū)。1月17日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出，取消社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證核發(fā)等審批，社會(huì)辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)逐步實(shí)行自主決定。

早在6月25日，十一屆上海市委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第五次會(huì)議，在市委書記李強(qiáng)的主持下，就審議通過了這一意見。會(huì)議指出，要加強(qiáng)供給、確保質(zhì)量、強(qiáng)化監(jiān)管，要細(xì)化制定重點(diǎn)領(lǐng)域配套政策，推動(dòng)全市健康醫(yī)療服務(wù)資源均衡分布，推進(jìn)公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)功能合理分工，更好滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求。

在市級層面的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃上，上海市將形成“東西輝映，群星閃爍”的社會(huì)辦醫(yī)格局。“東西輝映”指的是浦東（上海國際醫(yī)學(xué)中心）、浦西（上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心）的兩個(gè)國際醫(yī)學(xué)園區(qū)。“群星閃爍”是指多家大型社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括但不限于：和睦家醫(yī)院、德濟(jì)醫(yī)院、禾新醫(yī)院、德達(dá)醫(yī)院、嘉會(huì)醫(yī)院、阿特蒙醫(yī)院、永遠(yuǎn)幸婦醫(yī)院、楊思醫(yī)院、企華醫(yī)院、曲陽醫(yī)院、天佑醫(yī)院（排名不分先后）。

上海市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局圖來源：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長羅力教授《基于多元異構(gòu)數(shù)據(jù)的健康資源規(guī)劃技術(shù)》PPT

不過，截至目前，對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及非營利性社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們?nèi)砸芤?guī)劃限制。

“長期以來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從衛(wèi)生事業(yè)一直做到醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療全產(chǎn)業(yè)鏈基本上由公立醫(yī)院壟斷，市場在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的資源配置中起不到?jīng)Q定性作用。”艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)對此點(diǎn)評說，如果“社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受規(guī)劃布局限制”的規(guī)定，從上海推廣至全國，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)格局將發(fā)生根本性變化。營利性社會(huì)辦醫(yī)將在市場的引導(dǎo)下走向個(gè)性化、中高端醫(yī)療。

在上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心舉辦的衛(wèi)生資源配置與規(guī)劃論壇期間，多位專家建議，對于不占用公共資源的營利性社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)逐步減少對其不適當(dāng)?shù)耐獠肯拗疲饕揽渴袌稣{(diào)控。但也不能“一放了之”。我國現(xiàn)有的衛(wèi)生監(jiān)督力量難以對量大面廣的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行長效監(jiān)管，缺乏行之有效的醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)機(jī)制、司法訴訟機(jī)制。即便是與民營醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，民眾仍然會(huì)直接找政府。機(jī)構(gòu)設(shè)置許可不再是制約性措施，事中事后監(jiān)管力量必須加強(qiáng)。

“放權(quán)”的同時(shí)要做好“管理”

在中國，辦一家醫(yī)院，要面臨多種多樣的行政規(guī)劃。目前，除上海外，全國其他省份基本上都對社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用于規(guī)劃布局。各地衛(wèi)生主管部門要制定完善的規(guī)劃包括：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心研究人員方欣葉表示，經(jīng)過多年的基層醫(yī)療建設(shè)，上海市已經(jīng)基本建設(shè)“1560”的醫(yī)療服務(wù)圈，也就是步行15分鐘可以到達(dá)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，乘車1小時(shí)可以到達(dá)一家三級醫(yī)院，但群眾對醫(yī)療資源增量的獲得感仍不明顯。相信隨著《關(guān)于加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的若干意見》的推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療資源的公平和高效配置，將能滿足群眾日益增長的醫(yī)療健康需求。

在《若干意見》出臺之前，上海市衛(wèi)生計(jì)生委提供的資料顯示，在“公平”層面，局部區(qū)域醫(yī)療資源配置不足，部分?？漆t(yī)療資源仍然短缺，特別康復(fù)、護(hù)理、兒科、精神、病理等等。在“效率”層面，高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展比較緩慢。

對于這一局面，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林團(tuán)隊(duì)在一項(xiàng)針對衛(wèi)生體系的服務(wù)效率和公平性的研究中建議，適度增加非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例，發(fā)揮鯰魚效應(yīng)和杠桿作用，是當(dāng)前階段提高衛(wèi)生體系整體服務(wù)效率的有效途徑，而且這并不會(huì)增加政府投入。

健康點(diǎn)從接近上海市衛(wèi)生計(jì)生委的人士處了解到，基于上述《若干意見》，將鼓勵(lì)高端社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，為此，上海市將預(yù)留20%的床位空間，支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，加快社會(huì)辦中醫(yī)類機(jī)構(gòu)發(fā)展。

上述接近上海市衛(wèi)生計(jì)生委的人士強(qiáng)調(diào)，即便國家推行“放管服”的行政體制改革，但醫(yī)療是特殊的服務(wù)業(yè)，不代表社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全不需要考慮衛(wèi)生規(guī)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦設(shè)立，作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就在占用公共資源；如果大型民營醫(yī)院作為重資產(chǎn)，即便出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”，也難以立即、完全退出市場。因此，在取消社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃限制之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身仍然需要考慮市場的真實(shí)需求。

在衛(wèi)生資源配置與規(guī)劃論壇期間，美國路易斯安那州立大學(xué)地理學(xué)和人類學(xué)系主任王法輝告訴健康點(diǎn)，在美國，對于不由財(cái)政出資設(shè)立的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不需要受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制，比如床位數(shù)限制，更多是對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行資質(zhì)管理，每十年要重新考取一次醫(yī)師執(zhí)照。

作為呼應(yīng)，上述《若干意見》的征求意見稿也在“管醫(yī)院”之外對“管醫(yī)師”提出了要求，包括：“建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度。”但這一條款是否從征求意見稿轉(zhuǎn)化為正式文件，仍有待觀察。

捆綁在衛(wèi)生規(guī)劃上的待遇

健康點(diǎn)獲悉，在對社會(huì)辦醫(yī)取消規(guī)劃限制之后，在全市層面，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)預(yù)留額度仍然存在。

具體到上海的專科醫(yī)療資源配置，對于社會(huì)辦醫(yī)而言，2015年，每千人床位數(shù)0.43張，占比8.9%，床位數(shù)10312張；到2020年，每千人床位數(shù)要達(dá)到1.5張，占比20%，增加26536張。這意味著，五年間，上海市社會(huì)辦醫(yī)的床位數(shù)將是原有的2.5倍，占比將翻一番。

早在2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，明確指出，社會(huì)辦醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分，并給民營醫(yī)院預(yù)留較為充足的空間，也就是說，到2020年，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)要達(dá)到6張，其中給社會(huì)辦醫(yī)院預(yù)留的規(guī)劃空間是每千人不低于1.5張。

上述國家級規(guī)劃綱要對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)做出了非常具體的規(guī)定。比如：縣辦綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以500張左右為宜，50萬人口以上的縣可適當(dāng)增加，100萬人口以上的縣原則上不超過1000張；市辦綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以800張左右為宜，500萬人口以上的地市可適當(dāng)增加，原則上不超過1200張；省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以1000張左右為宜，原則上不超過1500張。

一位參與上海市《關(guān)于加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的若干意見》決策咨詢的醫(yī)院管理專家透露，對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是政府出資舉辦的非營利性區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上海市規(guī)定，對于區(qū)域醫(yī)療中心服務(wù)區(qū)，每千常住人口的治療床位數(shù)，最低為2.8張，最高為3.3張，如果財(cái)政有資金缺口，也可以引入社會(huì)辦醫(yī)。引入社會(huì)辦醫(yī)之后，每千常住人口的治療床位數(shù)，最高為3.8張。這意味著，政府留給社會(huì)辦醫(yī)的最大空間，每千常住人口的治療床位數(shù)達(dá)到1張。

之所以拿床位數(shù)說事兒，上述醫(yī)療管理專家對此解讀說，長期以來，我國將床位數(shù)與醫(yī)生編制、財(cái)政投入掛鉤。抓住了床位數(shù)，就抓住了“人”和“錢”這兩個(gè)關(guān)鍵要素。因此，床位數(shù)自然而然地成為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻。過去，一家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)若是達(dá)不到一定的床位數(shù)，是不允許設(shè)立的。

這是一條長長的利益鏈條。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃掛鉤了社會(huì)辦醫(yī)的床位數(shù)門檻，床位數(shù)掛鉤醫(yī)院等級評選標(biāo)準(zhǔn)（如：三級綜合醫(yī)院的醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.3：1），而醫(yī)院等級掛鉤了可實(shí)施的手術(shù)等級、可使用的抗生素范圍、財(cái)政投入的量級、住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)（規(guī)培）基地申報(bào)等一系列待遇。

值得注意的是，在取消社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃限制的同時(shí)，上海市在上述《若干意見》的征求意見稿提出：“取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級要求，重點(diǎn)審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)和能力。”這一條款意味著，無論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都可能不再區(qū)分三級、二級、一級醫(yī)院。但這一條款是否從征求意見稿轉(zhuǎn)化為正式文件，仍有待觀察。

“在中國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直就是‘規(guī)劃’出來的。”但上述人士表示，如果時(shí)機(jī)成熟，各級區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃有可能與床位數(shù)脫鉤，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的能力掛鉤；甚至醫(yī)院等級評審也可能與床位數(shù)（包括床醫(yī)比、床護(hù)比）等脫鉤。

上述醫(yī)院管理專家表示，為解決“規(guī)劃趕不上變化”的難題，可以在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上制定“年度執(zhí)行規(guī)劃”，并在規(guī)劃期過半時(shí)執(zhí)行中期調(diào)整（這個(gè)表述不是很清楚）。更為根本的解決方案是，逐步將區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與捆綁在上面的各類待遇和利益脫鉤，讓規(guī)劃回歸科學(xué)問題，最大限度地減少商業(yè)博弈和行政尋租。