據(jù)業(yè)內(nèi)人士消息，日前，江蘇省常州市武進區(qū)開始了三次議價?，F(xiàn)場傳出消息，不少大品種，降價10個點起步。

省、市、區(qū)三次議價

去年，根據(jù)《2015年江蘇省藥品集中采購文件》政策要求，江蘇省正式公布了2015年江蘇省藥品集中采購競價、議價采購入圍產(chǎn)品。

2018年4月17日，江蘇省常州市經(jīng)過集中采購程序，正式公布了《競價、議價、限價掛網(wǎng)藥品集中采購入圍產(chǎn)品目錄》。

而在這兩者基礎(chǔ)上的常州市武進區(qū)的這一次議價，如若屬實，已經(jīng)是第三次議價。

更有消息傳出，江蘇省溧陽市也于近日開始了三次議價，據(jù)傳是12個點起。而江蘇省靖江市各醫(yī)院則在統(tǒng)計上年度的采購量，新品采購基本全部停止等待三次談價。

省、市、醫(yī)院三次議價

除江蘇省外，江西省也曾發(fā)布過被業(yè)內(nèi)人士解讀為允許三次議價的文件。

2017年2月27日，江西省醫(yī)藥采購服務(wù)平臺發(fā)布《吉安市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品聯(lián)合議價公告》。

至于具體議價方案，吉安市衛(wèi)計委明確說明“允許部分醫(yī)院再次聯(lián)合議價帶量采購，進一步降低采購價格，執(zhí)行再議價價格”。

在藥品采購目錄的確定部分，方案特別明確：允許部分醫(yī)院再次聯(lián)合議價帶量采購，進一步降低采購價格，執(zhí)行再議價價格，同時報市議價辦備案。

開展省、市、醫(yī)院三次議價的，除吉安市外，還有醫(yī)改明星三明市。

2016年5月23日，三明市深化醫(yī)藥改革領(lǐng)導小組辦公室、衛(wèi)生計生委、財政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極開展藥品耗材議價和相關(guān)賬務(wù)處理的通知》（明醫(yī)改辦〔2016〕20號）。

文件顯示：“藥品及耗材的成本支出從61%下降到當前的33.63%，藥品耗材雖然經(jīng)過了聯(lián)合限價采購有了大幅下降，但是也還有進一步下降的空間，尤其是高值耗材和進口藥品……”

因此，文件指出：“鼓勵各醫(yī)療機構(gòu)在全市聯(lián)合限價采購的基礎(chǔ)上，在現(xiàn)有的藥品耗材供貨廠家開展議價工作（不受低于限價10%約束），也可以在低于限價采購10%的情況下自行選擇其他廠家議價采購。”

此外，文件更進一步明確了明折明扣。文件指出“對于廠家為了維護全國市場價格，不肯按實際價格開票，用返利形式降價的，醫(yī)療機構(gòu)將明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應(yīng)計算到護理費和治療費各50%，不得作為其他收入。”

各種形式的二次議價

當二次議價在眾多省份逐漸放開之后，就有專家預(yù)言，以后還會有三次議價、甚至四次議價等。

2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，意見提出“允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。”這也被業(yè)內(nèi)視為逐步放開二次議價的信號。

此前，山西省衛(wèi)計委就明確允許醫(yī)院二次議價，且要求醫(yī)院藥品采購價低于藥店。

2017年9月20日，山西衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布《山西省醫(yī)改辦關(guān)于做好縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革藥品采購“五統(tǒng)一”的通知》（以下簡稱通知）。

《通知》明確：醫(yī)院在采購低價藥、婦兒非專利藥，以及新進入醫(yī)院銷售的藥品時，議價不僅要參考周邊省份歷史中標價，更要參照當?shù)厥袌鏊幍甑牧闶蹆r。在保證臨床供應(yīng)的同時，要將采購價降到藥店價格以內(nèi)。

此外，山西醫(yī)改辦明確：公立醫(yī)院采購，對于省級集中招標已經(jīng)確定限價的藥品，利用帶量優(yōu)勢，開展二次議價，進一步降低采購價格。

為調(diào)動醫(yī)療集團議價的積極性，山西醫(yī)改辦還允許議價降低部分的50%，直接讓利患者；另外的50%，加價銷售，補貼藥房運營和醫(yī)務(wù)人員的待遇。

不僅是山西省，福建、浙江、安徽、陜西、河南、湖北、重慶、上海、湖南、寧夏等省份都積極試點“二次議價”，具體要求，不一而足。

多次議價成藥企不可承受之重

今年兩會期間，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會牽頭整理的相關(guān)資料顯示，一家醫(yī)藥企業(yè)統(tǒng)計，其2016年全年參加的“二次議價”340次：其中單家醫(yī)院48次，市級/醫(yī)聯(lián)體，290次；GPO2次。

2017年1～11月份，其參加的“二次議價”223次：其中單家醫(yī)院64次；市級/醫(yī)聯(lián)體49次；GPO，1次；省標后，109次。

這僅僅是這家企業(yè)參與的，還不包括該家企業(yè)無覆蓋的城市、醫(yī)院發(fā)生的“二次議價”。

顯然，面對各地級市、醫(yī)聯(lián)體、單家醫(yī)院、GPO、省標后的“二次議價”，藥企們幾乎無力應(yīng)對。

有兩地對多次議價發(fā)禁令

出于二次議價可能存在的不正當利益，也有地方禁止兩次議價。

2018年3月14日，佛山市出臺藥品耗材招標集采辦法，辦法明確提出醫(yī)療機構(gòu)不得“通過‘二次議價’或其他方式牟取不正當利益”，違者視情節(jié)輕重給予批評、通報批評、警告，并與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理掛鉤；情節(jié)特別嚴重的，列入違規(guī)采購黑名單，涉嫌犯罪的有關(guān)人員移送司法機關(guān)處理。

2017年11月3日，遼寧省衛(wèi)計委印發(fā)《遼寧省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療設(shè)備采購管理與考核細則》（試行）（下稱細則）。

《細則》表示：通過國家談判、定點生產(chǎn)等方式和省內(nèi)各市、省屬醫(yī)聯(lián)體議價形成的采購價格，公立醫(yī)療機構(gòu)不得另行組織任何形式的“二次議價”。

而從各省份發(fā)文的比例來看，目前，無論是面對二次議價，還是三次議價，甚至更多次議價，藥企還沒有比較好的應(yīng)對辦法。