隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化完善，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管顯得日益重要。醫(yī)療行為監(jiān)管直接關(guān)系到參保人的切身利益和醫(yī)?；鸬暮侠碇Ц?，而近年來(lái)諸如各類(lèi)欺詐騙保行為、藥店個(gè)人賬戶(hù)違規(guī)使用等現(xiàn)象屢禁不止，因此如何構(gòu)建統(tǒng)一高效的醫(yī)保監(jiān)管體系已然成為新時(shí)代醫(yī)改的重要命題。

近日，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社在西安召開(kāi)第九期“醫(yī)”“保”對(duì)話(huà)論壇，各地醫(yī)保領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者和業(yè)內(nèi)同仁齊聚一堂，共同探討在醫(yī)保管理新格局、新形勢(shì)下如何完善醫(yī)保監(jiān)管。在地方的實(shí)踐操作中，各省市可謂“八仙過(guò)海，各顯神通”，在監(jiān)管方式的創(chuàng)新管理方面進(jìn)行了很多積極有效的探索。此次論壇，上海、成都、西安市等地的醫(yī)保管理專(zhuān)家分別介紹了地方醫(yī)保監(jiān)管的方法與成效。本文以西安為例，會(huì)上西安市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心副主任楊航莉?yàn)榇蠹以敿?xì)介紹了西安市醫(yī)保監(jiān)管的實(shí)踐措施與下一步思考。

西安基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體概況

目前西安市已實(shí)現(xiàn)五險(xiǎn)合一和市級(jí)統(tǒng)籌的管理模式。截至目前，醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工260萬(wàn)人，居民醫(yī)保208萬(wàn)人（不含新農(nóng)合）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1210家，藥店3159家。西安對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理實(shí)行市區(qū)兩級(jí)管理，市本級(jí)負(fù)責(zé)三級(jí)以上醫(yī)院和三級(jí)以上規(guī)模連鎖藥店的管理，區(qū)縣按照屬地化原則管理。

實(shí)踐監(jiān)管舉措

目前西安市醫(yī)保結(jié)算實(shí)行以定額結(jié)算為主，單病種和按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合式結(jié)算方式。對(duì)于一些費(fèi)用較高的手術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行單病種付費(fèi)的方式，對(duì)于結(jié)核病和精神類(lèi)疾病，采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式。結(jié)算方式不同，監(jiān)管的重點(diǎn)和難點(diǎn)也不同，西安市在監(jiān)管上已實(shí)現(xiàn)三個(gè)變化，一是從抽樣檢查到全程監(jiān)管，二是從事后查處到事前防范，三是從依靠行政手段到依靠現(xiàn)代信息技術(shù)。

西安對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管的具體做法主要包括以下四個(gè)方面：

第一，強(qiáng)化監(jiān)督力量。

從2016年起，西安實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦的綜合柜員制管理，經(jīng)辦業(yè)務(wù)分為服務(wù)、管理和監(jiān)督。服務(wù)是對(duì)個(gè)人業(yè)務(wù)實(shí)行綜合柜員制管理。監(jiān)督是成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督稽核部，負(fù)責(zé)定點(diǎn)藥店的資格認(rèn)定、協(xié)議簽訂和對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。2016年，西安市醫(yī)保局向社會(huì)聘請(qǐng)了50名社保業(yè)務(wù)監(jiān)督員。同時(shí)，西安在對(duì)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰的管理方面，邀請(qǐng)了衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)等部門(mén)參與，并建立了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)患者主動(dòng)監(jiān)督醫(yī)療行為，由此建立起多方共同參與的監(jiān)管格局。

第二，以協(xié)議管理為抓手。

首先，西安市對(duì)協(xié)議進(jìn)行了規(guī)范化管理和制度完善，尤其對(duì)于新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在申請(qǐng)、受理、評(píng)價(jià)、簽約等環(huán)節(jié)進(jìn)行了規(guī)范化管理，且整個(gè)管理過(guò)程均是通過(guò)網(wǎng)上辦理，公開(kāi)透明。

其次，對(duì)于協(xié)議內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化。2016年西安對(duì)于協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行了大幅度地修改，對(duì)服務(wù)質(zhì)量和違規(guī)行為處罰標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化和量化，增強(qiáng)了可操作性。在協(xié)議管理方面，盡管面臨非常大的監(jiān)管壓力和監(jiān)管難度，但對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店都沒(méi)有設(shè)定任何前置性的限制條件，一約一規(guī)，堅(jiān)持以規(guī)范為主要原則。

再次，醫(yī)保監(jiān)管體現(xiàn)集約。作為五險(xiǎn)合一的經(jīng)辦模式，西安市對(duì)醫(yī)療、生育、工傷三險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議統(tǒng)一文本、統(tǒng)一簽訂，在資格認(rèn)定上也統(tǒng)一管理，處罰方面會(huì)互相影響。對(duì)于協(xié)議管理實(shí)行省市聯(lián)動(dòng)，只要為省內(nèi)認(rèn)定的資格就可以互相簽協(xié)議，在檢查、考核、評(píng)比上也進(jìn)行省市聯(lián)動(dòng)，對(duì)違規(guī)的處罰互相通報(bào)，一處受罰，處處受限。

在對(duì)定點(diǎn)藥店的管理上，發(fā)揮連鎖藥店總部的牽頭作用，市醫(yī)保局和每個(gè)單體店簽定協(xié)議的同時(shí)，也會(huì)和連鎖總部簽一個(gè)特別協(xié)議，明確其對(duì)下屬藥店的管理職能和處罰的連帶責(zé)任。在此管理下，有的連鎖藥店總部已經(jīng)成立了醫(yī)保辦。最后，西安建立了約談制度和黑名單制度，鑒于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，尤其對(duì)一些模糊且不好判定是否違規(guī)的醫(yī)療行為，或者對(duì)于輕微違規(guī)行為，西安采取提醒談話(huà)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾。對(duì)于黑名單制度，如果一年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到兩次以上處罰，三年內(nèi)不再簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第三，加大監(jiān)督力度。

首先，在加大日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)投訴舉報(bào)的稽察和典型案例的查處，西安動(dòng)員社會(huì)力量共同參與，形成輿論氛圍。去年7月，西安電視臺(tái)對(duì)醫(yī)保局進(jìn)行了電視問(wèn)政，曝光了很多藥店有違規(guī)刷卡和醫(yī)保卡套現(xiàn)的問(wèn)題，該事件在社會(huì)層面也引起較大振動(dòng)。西安也借此機(jī)會(huì)開(kāi)展了整頓服務(wù)秩序、規(guī)范服務(wù)行為的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，借助強(qiáng)大的輿論氛圍加強(qiáng)監(jiān)管。通過(guò)近一年時(shí)間的努力，個(gè)人賬戶(hù)刷卡和套保騙保等問(wèn)題也基本得到遏制。此外，西安確定監(jiān)管重點(diǎn)，對(duì)于按項(xiàng)目結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如結(jié)核病、精神疾病以及門(mén)診血液透析的按項(xiàng)目付費(fèi)，會(huì)采取每年檢查的方式；對(duì)于二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院，考慮到有可能有降低入院標(biāo)準(zhǔn)的行為，所以采取定期抽查的辦法進(jìn)行監(jiān)管。

第四，突出智慧監(jiān)管的優(yōu)勢(shì)。

2016年以來(lái)，西安開(kāi)始推行并全面使用智能監(jiān)控系統(tǒng)，在對(duì)7個(gè)目錄庫(kù)完善的基礎(chǔ)上設(shè)定了4大類(lèi)34項(xiàng)審核規(guī)則，對(duì)所有醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全單審核。截止到2017年，整個(gè)扣除違規(guī)費(fèi)用涉及812萬(wàn)。

監(jiān)管取得顯著成效

經(jīng)過(guò)2年多的實(shí)踐和完善，西安醫(yī)保監(jiān)管成效顯著。

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)。截至目前，職工醫(yī)保累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)為12個(gè)月，居民醫(yī)保為10個(gè)月，個(gè)人報(bào)銷(xiāo)在政策范圍內(nèi)職工達(dá)到80%，居民達(dá)到75%。

第二，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自覺(jué)控費(fèi)。對(duì)于定額結(jié)算方式，西安建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，2~3年為一次調(diào)整周期。同時(shí)醫(yī)院內(nèi)部也建立了定額分配辦法，不同的科室之間確定了不同的定額標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院內(nèi)部建立費(fèi)用分析和考核機(jī)制，對(duì)超支費(fèi)用的醫(yī)院實(shí)行了院科兩級(jí)分擔(dān)，由此實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的自覺(jué)控費(fèi)。

第三，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦的標(biāo)準(zhǔn)化管理。借助社保中心承擔(dān)國(guó)家服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)任務(wù)，利用標(biāo)準(zhǔn)化的理念和方法，運(yùn)用到醫(yī)保監(jiān)管中，將監(jiān)管的協(xié)議、文本、執(zhí)行程序等進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和借鑒其他地方一些好的做法，融入西安特色，制訂了醫(yī)保監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化體系和具體規(guī)程。2017年12月，西安醫(yī)保經(jīng)辦的標(biāo)準(zhǔn)化體系和規(guī)程經(jīng)過(guò)了國(guó)家的驗(yàn)收。

面臨的挑戰(zhàn)和下一步探索

西安市醫(yī)保監(jiān)管同樣面臨諸多挑戰(zhàn)。一是醫(yī)保雙方平等協(xié)商、良性互動(dòng)的機(jī)制尚未完全建立。二是智能審核、監(jiān)控系統(tǒng)和管理方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作用比較有限。三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量大，專(zhuān)業(yè)人才欠缺，難以實(shí)施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)時(shí)監(jiān)管等。

對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管工作，西安市一直在探索更加完善、精細(xì)化的管理方式，下一步將主要集中在以下三個(gè)方面：

第一，打造醫(yī)保共建、共治、共享的治理格局。通過(guò)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)建立更加成熟和完善的工作規(guī)則和互動(dòng)機(jī)制，在尊重醫(yī)療行為規(guī)律的基礎(chǔ)上發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與的治理體系。

第二，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付方式。首先，通過(guò)基金預(yù)算和彈性結(jié)算相結(jié)合，建立科學(xué)合理和靈活動(dòng)態(tài)的費(fèi)用補(bǔ)償辦法，同時(shí)增加單病種結(jié)算數(shù)量，探索點(diǎn)數(shù)法、DRGs等多種支付方式。其次，進(jìn)一步完善服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用的控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的雙控制，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

第三，進(jìn)一步挖掘醫(yī)保大數(shù)據(jù)的價(jià)值，以此完善智能監(jiān)控系統(tǒng)。將審核規(guī)則盡可能前置到醫(yī)院端，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析實(shí)行精準(zhǔn)監(jiān)管。西安市綜合柜員制二期項(xiàng)目主要將對(duì)醫(yī)保決策分析系統(tǒng)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)，通過(guò)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析、挖掘和利用，借鑒其他地方在醫(yī)療行為分析、診療方案分析等方面的大數(shù)據(jù)分析手段進(jìn)行控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)保監(jiān)管水平，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展和基金的安全運(yùn)行發(fā)揮積極的作用。