互聯(lián)網(wǎng)的興盛與發(fā)展給醫(yī)保的服務(wù)與管理提供了新的便利，也帶來了新的挑戰(zhàn)，對此浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)保處處長倪滬平在由《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社舉辦的第十期醫(yī)改北京論壇上發(fā)表了自己的看法。

他認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)從的根本理念主要是開放、共享、平臺三種意識，在這樣的背景下醫(yī)保部門要發(fā)展適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代的挑戰(zhàn)和新的格局，也要基于在理念的平臺上重新進(jìn)行再造和發(fā)展，特別需要注意反觀互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療如何發(fā)展。

首要問題：“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，醫(yī)保如何定位？

首先一定要討論的，是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的定位問題，這是決定醫(yī)保未來發(fā)展方向的基礎(chǔ)，也是必須一開始就明確的地方。在互聯(lián)網(wǎng)+背景下，醫(yī)保該如何定位呢？來捋一捋醫(yī)保和醫(yī)療的關(guān)系，這一點(diǎn)不僅現(xiàn)在如此，未來也如此：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)購買服務(wù)，從這點(diǎn)來看，醫(yī)保部門永遠(yuǎn)是醫(yī)療服務(wù)市場上的需求側(cè)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)市場上的供給側(cè)。所以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保如何發(fā)展醫(yī)療保障的道路，首先一定要從互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的服務(wù)的發(fā)展的路徑去反觀互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保發(fā)展的基本的思路?？偟膩碇v，未來的互聯(lián)網(wǎng)+，既然是一個開放的時(shí)代，那就不應(yīng)該再是一種準(zhǔn)入式管理，要轉(zhuǎn)換思維模式，更多體現(xiàn)一種底線意識。

思維模式：“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，醫(yī)保如何購買服務(wù)？

互聯(lián)網(wǎng)+條件下，醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)的思維總體上可以概括為一個基點(diǎn)、兩個目標(biāo)、三條紅線：

一個基點(diǎn)，就是要一定要樹立醫(yī)保部門始終是醫(yī)療服務(wù)市場作為患者代理人的第三方支付的角色?；ヂ?lián)網(wǎng)+是一個工具，脫離了醫(yī)療核心的本質(zhì)，它還要體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的根本理念，也就是“我是誰”的問題。

兩個目標(biāo)，就是要利用互聯(lián)網(wǎng)促進(jìn)醫(yī)療市場供給側(cè)和需求側(cè)目標(biāo)的趨同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目刭M(fèi)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量兩個監(jiān)管目標(biāo)。因?yàn)獒t(yī)保部門在做的始終是供給側(cè)和需求側(cè)之間貓和老鼠游戲的關(guān)系，但是互聯(lián)網(wǎng)基于大數(shù)據(jù)的應(yīng)用可以進(jìn)一步解決信息對稱的問題，有助于實(shí)現(xiàn)供給側(cè)和需求側(cè)兩個目標(biāo)的趨同。

三條紅線，也就是一種開放的底線思維。第一條紅線是凡是在互聯(lián)網(wǎng)上涉及醫(yī)療安全的、醫(yī)保部門支付的醫(yī)療行為，都要符合國家法律法規(guī)規(guī)定。醫(yī)保說到底是一個支付功能，所以它的支付一定要合法。第二條紅線是要保證數(shù)據(jù)安全，數(shù)據(jù)的安全是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代管理中的一個根本的問題，技術(shù)的第三方要確保參保人個人信息隱私安全，但是這種安全不是指絕對安全而是相對安全，如果過度追求絕對安全進(jìn)行物理隔離的話，也就永遠(yuǎn)踏不出互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的第一步。第三條紅線是要確?；鸢踩?，醫(yī)?；鹆鞑荒馨l(fā)生變化，仍舊要按照社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行執(zhí)行，因?yàn)榛鹆鞯脑O(shè)計(jì)的背后是醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的特征。

落實(shí)方法：

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”如何發(fā)展？

1、反觀“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展

醫(yī)保作為付費(fèi)方，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”如何發(fā)展，首先要看相對方“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”如何發(fā)展。那么“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展過程將延續(xù)什么樣的路徑？從制度發(fā)展以及行業(yè)發(fā)展的規(guī)律來看，可能會分三步走——

第一步是以改善就醫(yī)體驗(yàn)為核心的醫(yī)療服務(wù)資源的優(yōu)化：主要包括包括序列預(yù)約調(diào)度、門診預(yù)約優(yōu)化、服務(wù)資源的配置，以及醫(yī)療線上線下運(yùn)行效率提升等內(nèi)容。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療從本質(zhì)上打破了醫(yī)院的圍墻，重新構(gòu)建新的醫(yī)療生態(tài)圈，所以依托互聯(lián)網(wǎng)平臺和各種算法植入，可以改變患者的就醫(yī)方式、就醫(yī)體驗(yàn)、購藥方式和醫(yī)患關(guān)系等等；同時(shí)，依托手機(jī)APP預(yù)約醫(yī)院專家，通過最優(yōu)的算法，可以更多地利用互聯(lián)網(wǎng)平臺配置專家的碎片化的時(shí)間，幫助患者尋找最優(yōu)化的就醫(yī)途徑，實(shí)現(xiàn)整個醫(yī)生集團(tuán)的醫(yī)療資源配置效率的進(jìn)一步提升。

第二步是以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的醫(yī)療診治模式的優(yōu)化：一是對診前、診中和診后開展更多的業(yè)務(wù)，例如培診、預(yù)約手術(shù)、病床以及提供慢性病整體解決方案（電子病歷+健康管理）等，主要通過互聯(lián)網(wǎng)平臺實(shí)現(xiàn)了電子病例、健康管理相結(jié)合的新的探索；二是充分利用醫(yī)生集團(tuán)的資源，輔助穿戴醫(yī)療傳感終端等信息采集技術(shù)，隨著數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、數(shù)據(jù)傳遞技術(shù)以及數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程終端的采集技術(shù)的不斷發(fā)展，通過疾病初診智能判斷和在線配對，實(shí)現(xiàn)問診；三是利用好各學(xué)科高端醫(yī)生資源，形成醫(yī)生的人腦和人工智能相結(jié)合的醫(yī)學(xué)診斷與服務(wù)的新模式。

第三步是以個性化精準(zhǔn)醫(yī)療為核心的人工智能醫(yī)療的發(fā)展：第一階段仍舊以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為前提，即基于每個病種建立最優(yōu)的診斷模型，這相當(dāng)于從現(xiàn)在以單一疾病全人群共用的一般先驗(yàn)式路徑向以基于個人診斷要素的后驗(yàn)式個性化治療方案轉(zhuǎn)變；第二階段是人工智能的高級階段，它將以精準(zhǔn)醫(yī)療為對象，通過自學(xué)習(xí)和反饋學(xué)習(xí)的模式實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療診斷行為完全新的創(chuàng)新。

2、分析“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的發(fā)展

這樣來看，在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療發(fā)展的影響下，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的發(fā)展也可以相應(yīng)分三個階段：

第一個階段主要是以提高費(fèi)用報(bào)銷便捷性為核心的醫(yī)保支付流程優(yōu)化探索階段；第二個階段是以提高健康管理水平為核心的醫(yī)保遠(yuǎn)程醫(yī)療探索階段；第三個階段是以人工智能應(yīng)用為核心的醫(yī)保支付方式的探索階段。

在第一個階段里，醫(yī)保需要做的主要是這四件事情：一是醫(yī)?？ǖ拿摽ńY(jié)算，目前電子社?？ㄒ呀?jīng)開始發(fā)放，對于脫卡結(jié)算來說已經(jīng)走出了關(guān)鍵的一步。二是建立醫(yī)保網(wǎng)上定點(diǎn)藥店的管理制度。三是建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?；鹬С鰬舻墓芾砥脚_。四是建立推動醫(yī)保慢性病藥品配送到戶的機(jī)制。

接下來還有幾個可以努力的方向：

☆把符合醫(yī)?；咎攸c(diǎn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目通過論證以后逐漸納入醫(yī)保支付范圍，比如說可以借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)——根據(jù)美國遠(yuǎn)程醫(yī)療電子健康法律中心的數(shù)據(jù)，美國39個州對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)都有不同形式的報(bào)銷，當(dāng)然目前這些報(bào)銷絕大部分只限制給予享受聯(lián)邦醫(yī)療救助患者，并且具有地理和疾病限制——在未來，我國醫(yī)保在遠(yuǎn)程醫(yī)療支付方面，對符合醫(yī)保基本特征的慢性病管理領(lǐng)域可以優(yōu)先進(jìn)行開展和探索。

☆推動和建立以醫(yī)保需求為導(dǎo)向的醫(yī)療信息共享平臺，這一步主要要做的是支持第三方機(jī)構(gòu)來建立醫(yī)學(xué)影像、健康檔案、檢查報(bào)告、電子病例等醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺。我們知道架起一個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和醫(yī)保的信息平臺基本的數(shù)據(jù)有三個，即人口數(shù)據(jù)庫、健康檔案數(shù)據(jù)庫以及電子處方數(shù)據(jù)庫，在這三大數(shù)據(jù)庫建立的基礎(chǔ)上，逐步建立醫(yī)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對象的醫(yī)保支付的醫(yī)療數(shù)據(jù)云，形成跨區(qū)域、跨醫(yī)院的醫(yī)保支付醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)共享的交換標(biāo)準(zhǔn)體系。

☆以醫(yī)保管理電子病例為基礎(chǔ)，特別是要和衛(wèi)生部門現(xiàn)在負(fù)責(zé)的個人健康檔案管理共建共享，為每個參保人員在未來逐漸探索建立一個身體記錄狀況的健康云，逐漸在此基礎(chǔ)上開創(chuàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)的藍(lán)海計(jì)劃，真正發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，在醫(yī)保個人健康云建立以后，國家可以在此基礎(chǔ)上建立全民健康醫(yī)保的信息監(jiān)測分析系統(tǒng)，逐步形成醫(yī)保全民醫(yī)療、用藥以及治療的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，為國家健康管理重大決策提供支撐，成為“健康中國”建設(shè)的醫(yī)保數(shù)據(jù)基石。

第二個階段是今年以來李克強(qiáng)總理在國務(wù)院會議上大力推廣的，近期發(fā)布的一些重要文件里也有所體現(xiàn)，在這個階段中，可以做的事情同樣有4個方面：

☆醫(yī)?？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎ┟摽ńY(jié)算，打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)化路徑的重要瓶頸。醫(yī)保管理平臺應(yīng)從原來確保數(shù)據(jù)絕對安全的物理隔絕信息平臺發(fā)展為確保數(shù)據(jù)有效利用和相對安全為特征的互聯(lián)網(wǎng)共享平臺。醫(yī)?？摽夹g(shù)核心是互聯(lián)網(wǎng)身份認(rèn)證系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)保部門應(yīng)在跨省異地就醫(yī)平臺基礎(chǔ)上，抓緊建立全國集中統(tǒng)一的醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)身份認(rèn)證系統(tǒng)，在互聯(lián)網(wǎng)上形成全國通用的電子醫(yī)保卡。在技術(shù)支撐方面，可以通過人臉識別、邏輯校驗(yàn)等技術(shù)綜合運(yùn)用確保認(rèn)證安全。

☆建立醫(yī)保網(wǎng)上定點(diǎn)藥店管理制度。作為一個互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的新業(yè)態(tài)，網(wǎng)上藥店的發(fā)展是必然的新業(yè)態(tài)趨勢，所以在建立醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)的身份認(rèn)證系統(tǒng)以后，對一些OTC藥品可以允許通過在線的方式直接通過個人賬戶進(jìn)行支付。對于網(wǎng)上藥店銷售的處方藥品，醫(yī)保部門應(yīng)該與藥品管理部門共同建立電子外配處方的管理制度，在建立比較完善的電子外配處方的醫(yī)療安全追溯和藥品安全質(zhì)量追溯機(jī)制以后，允許網(wǎng)上藥店逐步探索用統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)在線支付。當(dāng)然這需要有兩個輔助的基礎(chǔ)條件來準(zhǔn)備。

☆建立基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)?；鸬闹С鰬舻墓芾砥脚_。在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)療費(fèi)用是由醫(yī)?；鹬С鰬糁苯觿潛艿蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)賬戶；在互聯(lián)網(wǎng)下醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管將在真實(shí)性審核、資金流全過程追溯的財(cái)務(wù)安全方面面臨更加大的挑戰(zhàn)，所以限于互聯(lián)網(wǎng)金融管理的特殊性，有必要對互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)?；鹬С隽鲗?shí)行扎口管理，委托專業(yè)的第三方對互聯(lián)網(wǎng)上每筆醫(yī)保資金流的財(cái)務(wù)安全性進(jìn)行審核，輔助建立網(wǎng)上支付安全的保障金制度，從而做到帳帳相符、帳實(shí)相合。

☆推動建立醫(yī)保慢性病藥品配送到戶的機(jī)制?；ヂ?lián)網(wǎng)的特征是便捷與節(jié)省資源，核心問題就是如何通過互聯(lián)網(wǎng)平臺減少老百姓跑腿之苦。對于不需要冷鏈等特殊管理要求的慢性病藥品，應(yīng)積極支持和引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立配送到戶機(jī)制，讓老百姓慢性病配藥更加便捷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥領(lǐng)域等創(chuàng)新業(yè)態(tài)的發(fā)展的引領(lǐng)和支撐作用。

第三個階段是對智慧醫(yī)保的展望，醫(yī)保支付如何運(yùn)用人工智能，可能有兩個方面：一是推動人工智能在醫(yī)保合理性監(jiān)管方面取得突破，二是積極推動基于績效價(jià)值判斷為核心的醫(yī)保人工智能支付方式探索。

☆人工智能在醫(yī)保合理性監(jiān)管方面，可以說是醫(yī)保管理領(lǐng)域的“哥德巴赫猜想”——由于每個醫(yī)生的知識經(jīng)驗(yàn)積累的不同，在診斷和用藥方面都將存在相當(dāng)程度的差異，如果要醫(yī)保部門來判斷在現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的條件下醫(yī)生的治療行為是否合理，審核實(shí)在是難之又難。而人工智能通過大數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)，可以形成充分反映大部分醫(yī)生在治療特定疾病過程中經(jīng)驗(yàn)判斷共識，就可以成為輔助醫(yī)保參考、判斷的基礎(chǔ)。例如在影像學(xué)領(lǐng)域，現(xiàn)在人工智能的學(xué)習(xí)已經(jīng)達(dá)到非常高的水平，對于一個影像的診斷需不需要自費(fèi)，未來完全可以通過基于人工智能上的第三方的判斷進(jìn)行合理支付。

☆不論是總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)，還是DRGs，都是建立在統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)上的醫(yī)保的支付方式，但是這些做法有可能會忽略醫(yī)學(xué)本身合理性的判斷，所以將人工智能引入醫(yī)保領(lǐng)域，將能夠有效彌補(bǔ)目前支付方式的缺點(diǎn)。以按病種付費(fèi)為例，通過學(xué)習(xí)算法，可以建立一個手術(shù)疾病的先驗(yàn)式臨床路徑的模型作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)，而且這個標(biāo)準(zhǔn)可以不斷動態(tài)推進(jìn)。在這個過程，一旦中醫(yī)生在臨床上有新的創(chuàng)新，如果創(chuàng)新成功了，算法通過自學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行提升，醫(yī)保也可以進(jìn)行獎勵性支付以形成正向反饋的激勵機(jī)制；如果這個創(chuàng)新被大數(shù)據(jù)判斷認(rèn)為是失敗的，將把失敗的創(chuàng)新方法從臨床路徑的模型里面剔除出去，同時(shí)在支付方式當(dāng)中加以體現(xiàn)。通過基于大數(shù)據(jù)的算法不斷自我反饋的學(xué)習(xí)，醫(yī)保能夠不斷優(yōu)化管理，有助于醫(yī)療行為績效的提高和使用效率的提高。

3、下一步醫(yī)保需要落實(shí)的具體做法

要真正將前面譜寫的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的美好藍(lán)圖變成現(xiàn)實(shí)，醫(yī)保還有很多要落地的東西，技術(shù)指南尤為重要：

第一，要抓緊制定醫(yī)保遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的管理指南，為全國未來醫(yī)保數(shù)據(jù)云準(zhǔn)備條件。

第二，制定醫(yī)保移動支付安全的管理指南，為醫(yī)保參保人員的隱私數(shù)據(jù)以及醫(yī)?；鸬陌踩珮?gòu)建保障機(jī)制。

第三，制定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付項(xiàng)目和網(wǎng)上定點(diǎn)協(xié)議管理的指南，為新的領(lǐng)域里面拓展醫(yī)保的定點(diǎn)管理奠定基礎(chǔ)。

第四，建立人工智能在醫(yī)保領(lǐng)域運(yùn)用的技術(shù)指南，為各地醫(yī)保支付方式和醫(yī)保對醫(yī)療的績效評價(jià)提供必要的技術(shù)規(guī)范和指導(dǎo)。