醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容,對(duì)推進(jìn)醫(yī)?；鸷侠砝谩⑻岣哚t(yī)?；鹗褂眯省閰⒈Ｈ颂峁└鼉?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)都有重要影響。但當(dāng)前騙取、套取醫(yī)保基金的違規(guī)違法行為時(shí)有發(fā)生,嚴(yán)重?fù)p害了參保人的權(quán)益,影響醫(yī)?；鸢踩€(wěn)健運(yùn)行。在醫(yī)保管理新形勢(shì)下如何完善醫(yī)保監(jiān)管,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，成為擺在我們面前的重大課題。

為進(jìn)一步探討新時(shí)期如何加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管,提升管理能力,提高醫(yī)療服務(wù)水平，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社邀請(qǐng)人社、衛(wèi)健醫(yī)保管理部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)專家以“完善醫(yī)保監(jiān)管,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題在陜西西安舉辦第九期醫(yī)保對(duì)話論壇。現(xiàn)將論壇具體情況匯總?cè)缦拢?/p>

醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保監(jiān)管是法律和政策賦予的責(zé)任

從法律層面講，《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》明確賦予社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的醫(yī)保監(jiān)管權(quán)，并在第八十七、八十八條對(duì)以欺詐、偽造證明材料和其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的、騙取社保待遇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位、參保人的處罰做出了明確規(guī)定。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理政策，醫(yī)保管理部門作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管是市場(chǎng)購(gòu)買的必然要求。另外，由于醫(yī)療服務(wù)本身的專業(yè)性和特殊性，需要醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方代表廣大參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施監(jiān)管和審核，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)?；鹬С?。

醫(yī)保監(jiān)管的內(nèi)容和方法迅速發(fā)展

監(jiān)管成效顯著

從醫(yī)保監(jiān)管制度之處到現(xiàn)在，醫(yī)保監(jiān)管范圍和手段也不斷在發(fā)展進(jìn)步，監(jiān)管范圍從以住院醫(yī)保費(fèi)用為重點(diǎn)，到覆蓋門診就醫(yī)和藥店購(gòu)藥；監(jiān)管方式從以醫(yī)保管理人員現(xiàn)場(chǎng)抽查稽核為主到以醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)為代表的大數(shù)據(jù)應(yīng)用為主，現(xiàn)場(chǎng)稽核為輔助；監(jiān)管制度從以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理為主，延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，并建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。

同時(shí)隨著國(guó)家醫(yī)療改革的推動(dòng)，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)快速推進(jìn)，各地在加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管方面探索發(fā)展出了許多思路，并取得了良好的成效。如西安市以定點(diǎn)協(xié)議管理為抓手，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出紅黑名單制度；突出智慧監(jiān)管的優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)；結(jié)合社保綜合柜員制建設(shè)，成立了監(jiān)管稽核部，加強(qiáng)了監(jiān)管隊(duì)伍，建立了多層次的監(jiān)管體系，2017年扣除違規(guī)費(fèi)用812萬(wàn)，保證了醫(yī)療基金的運(yùn)行平穩(wěn)，成效顯著。成都市在依托傳統(tǒng)監(jiān)管方式的基礎(chǔ)上，通過探索醫(yī)保和商保合作、引入第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)審計(jì)、建立專家評(píng)審制度、廣泛開展社會(huì)監(jiān)督，建立了醫(yī)保監(jiān)管的多方共治體系，實(shí)現(xiàn)了對(duì)成都市10887家兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。上海市通過建立專業(yè)化的醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍，并出臺(tái)醫(yī)保監(jiān)管實(shí)施細(xì)則，完善受檢對(duì)象權(quán)益申訴機(jī)制、健全舉報(bào)投訴事項(xiàng)受理處置制度、建立核查督辦結(jié)果反饋工作機(jī)制，打造了陽(yáng)光執(zhí)法平臺(tái)，同時(shí)借助移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管信息化建設(shè)，提高監(jiān)管效能，實(shí)現(xiàn)了對(duì)1011家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、875家定點(diǎn)零售藥店、7萬(wàn)余醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師的有效監(jiān)管。

醫(yī)保監(jiān)管依然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

雖然醫(yī)保監(jiān)管的隊(duì)伍在不斷壯大，監(jiān)管的方式和手段不斷優(yōu)化，尤其是信息技術(shù)發(fā)展帶了快速變革，極大的提高了監(jiān)管效率，但是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)本身的復(fù)雜性和專業(yè)性，要進(jìn)一步提高醫(yī)保的監(jiān)管水平依然存在很多難題。

首先是醫(yī)療服務(wù)身的特殊性和專業(yè)性對(duì)醫(yī)保監(jiān)管人員提出了更高的專業(yè)要求。醫(yī)療行為本身具備極高的專業(yè)性，專業(yè)壁壘非常高，判斷什么是合理必須的醫(yī)療行為，往往邊界不明確，需要?jiǎng)訂T更多專業(yè)的力量來判定，實(shí)際操作成本高，機(jī)制也未完全建立。

其次是專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍人未完全建立，醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍面工作壓力大。目前只有上海、天津等地建立了專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，全國(guó)大多數(shù)地方?jīng)]有建立專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，尤其是現(xiàn)在醫(yī)保已經(jīng)覆蓋超過13億人，亟需建立專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍。

然后是醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，跨統(tǒng)籌區(qū)監(jiān)管難度大。目前基本醫(yī)保以市級(jí)統(tǒng)籌為主，各統(tǒng)籌區(qū)單建醫(yī)保信息系統(tǒng)，相互之間信息共享程度低，尤其是隨著異地就醫(yī)人次的快速增加，異地就醫(yī)監(jiān)管的壓力進(jìn)一步增大。

同時(shí)目前全國(guó)未實(shí)現(xiàn)藥品目錄編碼的統(tǒng)一、各地智能能監(jiān)控系統(tǒng)的規(guī)則庫(kù)也不統(tǒng)一，為醫(yī)保信息的共享和監(jiān)管增加了難度，不利于醫(yī)保監(jiān)管工作的開展。

另外，醫(yī)保監(jiān)管水平在進(jìn)步的同時(shí)，醫(yī)保欺詐手段也在不斷提高，騙保、套取醫(yī)保基金的事件時(shí)有發(fā)生。如近年來在安徽、江蘇、海南發(fā)生的醫(yī)保騙保事件，都說明我們的監(jiān)管工作還任重道遠(yuǎn)，需要進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的能力。

做好醫(yī)保監(jiān)管的關(guān)鍵在于建立以信息技術(shù)應(yīng)用為基礎(chǔ)的多方共建共享監(jiān)管治理體系

做好醫(yī)保監(jiān)管工作事關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行，關(guān)乎廣大參保人的切身利益，目前，我們?cè)诒O(jiān)管工做方面既積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，也打下了良好的基礎(chǔ)，但依然有許多工作要做，一要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管從對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的監(jiān)管。二要進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。推進(jìn)藥品編碼的統(tǒng)一工作，充分利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的效率。三要打造專業(yè)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，逐步建立專業(yè)化的醫(yī)?；岁?duì)伍，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍能力建設(shè)。四要加強(qiáng)部門協(xié)作，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的合作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的監(jiān)管和自律、發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，建立社會(huì)多方參與共建、共享的醫(yī)保監(jiān)管治理體系。