于尋常處、在細(xì)節(jié)里，往往能看到真實和不同。美國的醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)和國內(nèi)有很大區(qū)別，感謝冰球醫(yī)生對一個普通日子的記錄。

很多人對“煉獄”般的住院醫(yī)生活都有所耳聞。那么，完成住院醫(yī)和?？婆嘤?xùn)后，熬出頭的Attending 們的日常工作又是什么樣子呢？

我記錄下了2018年2月23日，一個很普通的工作日日常。

6：30

出家門，避開了上班高峰期。悠閑地開車，邊欣賞音樂，邊享受清晨陽光。即將開始一天高強度的工作，保持心情愉悅很重要。

7：00

到達(dá)醫(yī)院。 一看手機，夜班值班醫(yī)生的電子郵件交接信息已到，簡短明了，病人沒有大的狀況，無非是哪些病人用了些安眠藥、通便藥、退熱藥、止痛藥之類的，一切穩(wěn)定。
 
先去餐廳買了咖啡和面包，然后邊吃早餐，邊在辦公室電腦前把手頭上15個住院病人的數(shù)據(jù)都瀏覽了一遍。體征、血檢結(jié)果、影像、微生物培養(yǎng)結(jié)果、醫(yī)生護(hù)士的記錄等。
 
把病人列表打印下來，腦子里把所有病人今天的方案大致過了一遍。曾經(jīng)需要打印一大堆病人資料再密密麻麻記上數(shù)據(jù)，現(xiàn)在都存在腦子里，當(dāng)然隨手可及的移動電腦也讓記憶的功能變得不是太重要。
 
我現(xiàn)在帶的是教學(xué)團隊，有兩個住院醫(yī)，所以自己無需親自開方案寫病歷等。但今天其中一個休息，所以我需要直接負(fù)責(zé)他的一些病人。當(dāng)然，作為領(lǐng)隊醫(yī)生，我對病人的任何結(jié)果都都負(fù)有最終責(zé)任，所以也不能大意。
 
7：30

今天正好輪上每月一次的醫(yī)院內(nèi)科住院病歷審查。作為審查小組一員，我需要與其他醫(yī)生和一些醫(yī)院行政人員討論遞交上來的病例。通常是一些醫(yī)療質(zhì)量或程序上有疑問的病例。
 
8：30

審查會議結(jié)束，我收到住院醫(yī)發(fā)來信息，說他9點半可以準(zhǔn)備好見面匯報。住院醫(yī)的工作流程大致是早上到醫(yī)院，收集關(guān)于病人的大小信息數(shù)據(jù)，然后獨立去查房，對病人的檢查和治療方案做出評估，然后再與教學(xué)醫(yī)生見面匯報和分析病例。
 
于是我回了幾個呼叫機信息后，就先開始查房了。
 
今天查房的第一個病人在重危病房。她是一個90多歲的老太，四天前因為腸梗阻進(jìn)來。老太整體健康狀況不錯，而且頭腦清晰，剛進(jìn)來就態(tài)度明確地表示不愿意接受心臟復(fù)蘇或氣管插管之類的搶救（醫(yī)學(xué)上叫DNR）而且拒絕鼻胃管。在我勸說下，她勉強接受了鼻胃管抽吸，然后就是采用禁食、輸液等保守療法。外科也會診了協(xié)助治療，雖然當(dāng)時她的情況無需手術(shù)，希望通過保守治療能痊愈。
 
可到了第二天夜里，她的情況開始惡化，血壓下降、腹痛加劇、各項血脂標(biāo)惡化，當(dāng)時立即考慮的是腸壞死甚至腸穿孔。我們立即通知了外科，她在了解情況后，出乎意料地果斷同意手術(shù)，同意暫時逆轉(zhuǎn)DNR（因為手術(shù)需要氣管插管）。手術(shù)進(jìn)行順利，一段壞死的大腸被切割掉，術(shù)后由于年紀(jì)和心衰病史, 她進(jìn)入重危病房。

下一個去查看的病人已住院一個多月。他80多歲，患有慢性呼吸衰竭。這個病人慢性呼吸衰竭的原因不是十分清楚。他以前沒有慢性肺病史，但近一年內(nèi)不知為何身體逐漸虛弱，直至走路困難。近一個月來，由于肺炎引起呼吸衰竭，氣管插管、拔管反復(fù)了三次，雖然有所好轉(zhuǎn)，還是無法有效地呼出多余二氧化碳，需要夜晚戴上bipap呼吸器來協(xié)助呼出多余二氧化碳，以維持體內(nèi)酸堿平衡。
 
在經(jīng)歷了一系列檢查，及肺?？?、神經(jīng)?？茣\，也排除了重肌無力癥等病后，醫(yī)生們一致認(rèn)為最有可能的原因是他的身體極度虛弱導(dǎo)致無法有效進(jìn)行氣體交換。家屬對這個解釋將信將疑。我也意識到這個解釋不是很理想
。
 
臨床日常工作很容易讓人意識到醫(yī)學(xué)的局限性，意識到我們還有很多未知，所以只能承認(rèn)無知、永遠(yuǎn)學(xué)習(xí)、永遠(yuǎn)謙虛。
 
9：30

我與住院醫(yī)在辦公室見面。
 
住院醫(yī)向我匯報了手頭上老病人，和夜班團隊今早轉(zhuǎn)交給他的兩個新病人的詳細(xì)情況。 作為教學(xué)醫(yī)生，我的職責(zé)是培養(yǎng)住院醫(yī)獨立行醫(yī)的能力。所以我讓住院醫(yī)獨立提出方案，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行點評、或做出調(diào)整。同時如果有相關(guān)的知識點，進(jìn)行衍生講解。這是美國住院醫(yī)培訓(xùn)的重點，我在乎的不是住院醫(yī)的最終答案，而是他思考推理的過程。

12：00

我回到辦公室，邊吃午飯，邊慢慢查看病人B的歷史。做教學(xué)帶隊醫(yī)生有一個好處，就是時間比較多，可以仔細(xì)思考復(fù)雜病人的問題、可以在查房時與病人和家屬多花時間溝通，而不用做一些寫病歷、開檢查報告之類的瑣事。
 
今天下午我還有一個醫(yī)學(xué)院學(xué)生來見習(xí)。我在負(fù)責(zé)的病人中選了兩個病情難易程度適中、又比較好說話的病人讓醫(yī)學(xué)生練習(xí)采訪病人和匯報。我給他簡單講解了一下后，讓他去采訪病人，然后回來匯報再進(jìn)行講解。
 
14：00

參加多學(xué)科碰頭會。這個會議討論的并非是病人的醫(yī)學(xué)問題， 而是與護(hù)士長、社會工作者和案例管理員討論病人棘手的社會問題。
 
今天的碰頭會剛開始，我就接到護(hù)士的信息。 一看呼叫機，是關(guān)于我上午決定可以出院的慢性呼吸衰竭的病人。“病人氧氣飽和度在80%，已戴上氧氣面罩。請立即回話”。我一看情況緊急，決定先結(jié)束會議，直奔樓上的病人房間。
 
到了病人房間，他在氧氣面罩下神志還清晰，但呼吸有些短促，屏幕上顯示氧氣飽和度為86%。我問護(hù)士發(fā)生了什么，她說病人剛剛還好好的，就是吃中飯時咳嗽干嘔了幾下，其他沒有什么。我立即開了肺部X光片，血液項目和血氣檢查，同時讓病人戴上BiPAP呼吸機。
 
肺部X光片一切正常，但血氣檢查出來病人的二氧化碳嚴(yán)重超標(biāo)，比上午的差了不少。最合理的解釋是他吃飯時事物有些嗆入氣管，再加上對于要出院的決定心里緊張，導(dǎo)致呼吸惡化。BiPAP戴上2小時后，血氣有明顯恢復(fù)，當(dāng)然出院是不可能了。
 
安撫家屬，家屬有明顯的不快，可以理解。潛臺詞是：你說早上就能出院去康復(fù)中心，現(xiàn)在又出現(xiàn)這個情況，幸好是在醫(yī)院呢，要是在外面后果不堪設(shè)想。

16：30

從病人房間出來，我在護(hù)士臺電腦上查看其他病人的情況。一個以前合作過幾次但不是太熟的護(hù)士在我旁邊坐下。我突然決定問他一個即興的問題：你在這兒工作多久了？”
 
他轉(zhuǎn)過頭來，“4年了”。
 
“那你之前是別的醫(yī)院過來的？”他看上去四五十歲的年紀(jì)，所以我猜道。
 
他笑了，“我以前可不是做護(hù)士，我以前是銀行工作的。”
 
“哦？”我更有興趣了。
 
“是啊，之前我是做銀行貸款的，再之前我是Costco（美國連鎖超市）的經(jīng)理呢。后來我覺得做這些都沒太大意義。我有一些朋友是做護(hù)士的，他們告訴我護(hù)士收入、時間都不錯，而且你感覺你是真正在幫助別人，（youmakearealdifference），所以我就轉(zhuǎn)行做護(hù)士了”。

我聽了很感動，同時也不無感慨地說：“是啊，有時我們忙的焦頭爛額的時候，容易忘了我們做這行的確實是真正的幫助別人呢。”

19：00

離開醫(yī)院。天色已晚。從停車場出來，開上熟悉的路，我的大腦進(jìn)入休眠狀態(tài)。開著開著，猛然發(fā)現(xiàn)街景不對，才發(fā)現(xiàn)居然開錯了方向。

20：00

到家。孩子已入睡。桌上有給我留的晚飯。洗個熱水澡，寫下了這篇文章。
 
夜色靜好。感恩，晚安。