商業(yè)健康保險的10個基本問題

1.商業(yè)健康保險參與多層次醫(yī)療保障制度建設的原因

專家們意見大致包括兩個層面：

第一，踐行商業(yè)保險公司的社會價值，促進社保和商保的協(xié)同發(fā)展，參與健康中國建設，助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，共同服務大民生。

第二，強調(diào)這一業(yè)務的商業(yè)價值。核心原因是這一業(yè)務可以為商保公司帶來大人群流量和穩(wěn)定的數(shù)據(jù)來源，這是商業(yè)健康保險乃至商業(yè)保險未來重要的發(fā)展空間。同時，這一業(yè)務還有助于商保公司樹立形象，為獲得其他非健康保險業(yè)務創(chuàng)造機會。這也與商業(yè)健康保險盈利與否與基本醫(yī)保制度設計和管理有效與否休戚相關(guān)。

2.商業(yè)健康保險的市場判斷

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，商業(yè)健康保險已成為必需品，是商業(yè)保險的潛在增長點。有專家認為，未來商業(yè)健康保險將以30%的速度增長，賠付支出可能占到衛(wèi)生總費用的15-20%。

第一，從產(chǎn)品市場需求的角度看，隨著基本醫(yī)療保險制度的全民覆蓋和待遇提高，民眾的醫(yī)療保險意識發(fā)生變化，健康保障已成為民眾居首的需求，而受限于基本醫(yī)保“?；?rdquo;的制度定位，在未來商業(yè)健康保險將成為中產(chǎn)階級的必需品。但是，高收入和高凈值人群由于自身支付能力可自保、對財務補償不敏感，對高端保險的需求非常有限，但對服務質(zhì)量非常敏感。低收入人群則對商業(yè)健康保險缺乏支付能力，難以轉(zhuǎn)為有效需求。

第二，從產(chǎn)品供給能力角度看，當前健康險管理已逐步跳出傳統(tǒng)險范圍，逐步走向?qū)I(yè)化。保監(jiān)會也要求綜合性保險公司內(nèi)部須成立專門健康保險部門、獨立核算。商保公司保險產(chǎn)品基本覆蓋了基本醫(yī)保范圍外的所有項目，僅少量項目不保障。社會資本對健康產(chǎn)業(yè)高度關(guān)注，商業(yè)保險作為其中的重要支付方之一，需在這個領域中形成產(chǎn)業(yè)鏈和生態(tài)閉環(huán)。

第三，與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦受限于編制、體制和人員，難以更好的滿足醫(yī)保新的管理需要相比，商業(yè)保險在用人和資源投入機制上更加靈活，可以發(fā)揮市場的作用、助力基本醫(yī)保提質(zhì)增效。同時，商業(yè)保險參與經(jīng)辦是包括社會保險在內(nèi)的政府公共事務治理模式多元治理改革的一個重要部分，用于解決政府管理機構(gòu)低效率、適應性不強的弊端，當然，這更多是補充輔助而非替代。

3.商業(yè)健康保險與國家醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險的區(qū)別

有專家闡述了商業(yè)健康保險與國家醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險制度的區(qū)別。他認為盡管理論上，國家醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險在建制目的（追求利潤）、組織行為（選擇參保者等）和運行規(guī)則等方面存在顯著差異。但現(xiàn)實中，這些差異并不典型，現(xiàn)實和理論之間存在較大差異。如商業(yè)保險以利潤為導向，但在盈利組合模式下，商業(yè)保險可選擇在某個或某幾個產(chǎn)品上不盈利；又如選擇低風險參保人的風險選擇行為，但源自多層次的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，保險公司也可能采取社區(qū)費率且不進行風險選擇，特別是互聯(lián)網(wǎng)形態(tài)的公司，其產(chǎn)品往往采取社區(qū)費率以減輕老百姓負擔。

雖然，行為表象上兩者間差異并不清晰，但兩者間仍存在三個核心差異。

一是動機和出發(fā)點不同，商業(yè)保險公司作為資本的運營機構(gòu)，目的就是盈利，盡管可以在一個或一組醫(yī)療保險產(chǎn)品上不獲得盈利，但這僅是“羊毛出在豬身上”戰(zhàn)略的一部分，僅是為其他地方盈利創(chuàng)造條件。其所表現(xiàn)的公益性僅是盈利行為的外溢效應，即“面包店目的雖是賺錢，但卻讓很多人吃到了面包”。而國家保險的出發(fā)點是維護社會公平和公正、降低不同人群間醫(yī)療服務可及性的差異。

二是機構(gòu)的決策機制，商業(yè)保險公司以資本多寡分配決策決定權(quán)；國家保險的決策則是政治決策，分為等級制體系下的自上而下和德國式社會共治情況下的自下而上兩種。

三是組織構(gòu)建，商業(yè)保險按照股權(quán)結(jié)構(gòu)進行組織構(gòu)建和管理；社會保險和國家保險則通過選舉或委任制的方式進行組織構(gòu)建。

因此，用社會責任為第一位的描述可能僅對社會保險適用，對商業(yè)保險公司而言并不恰當。

4.基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險機構(gòu)的中國特色

有專家認為我國的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險機構(gòu)極具中國特色。

我國基本醫(yī)療保險由公費和勞保醫(yī)療制度改革而來。盡管自稱為社會醫(yī)療保險，也沿用了社會醫(yī)療保險典型籌資和運作程序，但并未應用德國式社會自我管理的治理模式，仍然由政府負責運行和管理。因此，我國的基本醫(yī)療保險是中國特色的社會醫(yī)療保險制度，而非典型的德國模式。

另一方面，若將商業(yè)保險公司和產(chǎn)品分別討論，我國商業(yè)保險機構(gòu)極具中國特色，其資本構(gòu)成比較復雜且主要為國有資本。而國有資本的重要職能就是向國民分享盈利。因此，我國國有商業(yè)保險公司有為資本賺錢的同時為國民賺錢的機制。而這兩個中國特色恰是兩者未來合作的機會。

5.商業(yè)保險公司的作用和定位

專家們都認同政府所屬經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險公司、基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險之間各有優(yōu)缺點，兩者間為相互協(xié)作的合作關(guān)系、而非誰比誰更有優(yōu)勢的替代關(guān)系。兩者都需轉(zhuǎn)變理念，審視各自優(yōu)缺點，合作以更好的為人民服務。

同時，在中國特色醫(yī)療保障制度下，政府作為保障主體，基本醫(yī)保和醫(yī)療救助必然為制度主干，商業(yè)保險機構(gòu)及其產(chǎn)品更多的定位為基本醫(yī)療保障制度和政府功能的補位者，發(fā)揮補充性作用。當然，這不僅是基本醫(yī)療保險有限、簡單的補充，而是多層次保障體系中不可或缺的、必備的重要支柱之一。

6.商業(yè)健康保險的逐利性和盈利模式

盡管有專家認為商業(yè)保險公司的逐利性是其不宜經(jīng)辦基本醫(yī)療保險的重要理由。但也有專家強調(diào)，商業(yè)保險公司不應回避其逐利性，正是逐利的特質(zhì)使其在某些方面較社保經(jīng)辦機構(gòu)更有效率。

同時，有專家提出商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障制度建設下的盈利模式，并非也無意直接從保險產(chǎn)品本身上盈利。建議其采取“羊毛出在豬身上、讓狗付錢”的方式，支持保險機構(gòu)在其他領域盈利。具體而言，有專家提出商業(yè)保險公司提供具有準公共產(chǎn)品屬性的保險產(chǎn)品時，不宜獲取過多利潤，更多賺取的是稅收優(yōu)惠；而提供與社保相關(guān)的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品時，商業(yè)保險可賺取合理利潤；所提供的經(jīng)辦管理服務為公共屬性，需保證收支平衡、保本微利，更多體現(xiàn)社會責任，商業(yè)保險機構(gòu)承擔有限風險。

7.稅優(yōu)健康險的發(fā)展和完善

為鼓勵商業(yè)健康險發(fā)展，2015年國家選擇部分代表性的城市，試點稅優(yōu)健康險，給予每年2400元稅前免除的額度鼓勵民眾購買。稅優(yōu)健康險打破了原來保險公司產(chǎn)品設計上的諸多限制，強調(diào)社保和商保的合作，實現(xiàn)了商業(yè)保險產(chǎn)品的低廉定價和一站式結(jié)算。

但實施中，市場規(guī)模不大，主要問題源自：保監(jiān)會對稅優(yōu)性保險有嚴格規(guī)定，經(jīng)營風險大而獲利有限，保險公司積極性不足；稅優(yōu)額度偏低且難以享受，對民眾吸引力不高；與團體保險銜接不順暢等。

國際上，稅優(yōu)健康險有稅前列支和稅額減免兩種方式。有專家認為我國應采取稅額減免方式，既形式上具有吸引力，又可減免非工資性收入，更惠及全民。針對當前稅優(yōu)健康險發(fā)展困境，專家提出了三個建議方案：一是提高現(xiàn)有稅前減免額度；二是整合職工補充醫(yī)療保險和個人稅優(yōu)健康險政策，建立統(tǒng)一減免標準和銜接方式，簡化流程；三是學習美國的醫(yī)療儲蓄賬戶（HSA），借醫(yī)保個人賬戶改革，將其轉(zhuǎn)為商業(yè)健康保險，享受全額稅前列支、專款專用，基金用于醫(yī)療、護理費用支付。

8.醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)健康保險發(fā)展

有專家提到基本醫(yī)保和商業(yè)健康險的銜接，最終需落地醫(yī)療機構(gòu)。在當前全民醫(yī)保情況下，醫(yī)?；I資能力進入平臺期，保費增速無法支撐醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展，無力償付所有新興技術(shù)。這表現(xiàn)為目錄外費用的快速增長，亟需商業(yè)健康保險的補充保障。這類商業(yè)健康險產(chǎn)品不僅對參保者有利；也對醫(yī)療機構(gòu)有利，有利于保障醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的診療自主權(quán)；更多的依患者需求制定和實施診療，有助于緩解醫(yī)患矛盾；還對商業(yè)保險公司有利，商業(yè)保險公司可直接和醫(yī)院HIS端連接獲取數(shù)據(jù)。當前，越來越多的醫(yī)院與保險公司合作。以泰康為例，已與700多家醫(yī)院建立了直接理賠的通道，并合作開發(fā)了一些保險產(chǎn)品。

9.組建國家醫(yī)療保障局背景下的討論

專家認為建立國家醫(yī)療保障局是對基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及相關(guān)職能的單獨整合，與醫(yī)療機構(gòu)間的關(guān)系仍是購買關(guān)系。這一整合實現(xiàn)了國家醫(yī)保購買力量的集中，再整合上商保，可以更好的共同推進醫(yī)改。但醫(yī)改能否成功仍取決于醫(yī)務人員人事管理制度以及公立醫(yī)療機構(gòu)的改革。

同時，有專家強調(diào)盡管國家醫(yī)療保障局作為國家機構(gòu)的建立，意味著我國保障制度國家性保障制度的屬性，但與英國模式不同，這一制度仍采取購買服務方式。即看起來是國家保障，但內(nèi)部仍內(nèi)涵充分發(fā)揮市場作用的制度構(gòu)架。

10.海外相關(guān)經(jīng)驗

第一，商業(yè)健康保險在保障功能上多發(fā)揮補充作用。絕大多數(shù)全民醫(yī)保國家，其主體制度為公共保障計劃。商業(yè)健康保險被定位為補充性保障制度，僅美國以商業(yè)健康保險為主體。社會醫(yī)療保險國家更是如此。如法國，商業(yè)健康保險定位為基本醫(yī)療保險的補充；德國商業(yè)健康保險是基本醫(yī)療保險的替代（收入高于一定水平的可以參保），和基本醫(yī)療保險待遇的補充。

第二，商業(yè)保險機構(gòu)是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務的重要參與者。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可分為社會機構(gòu)、自治組織、社會法人、政府或其附屬機構(gòu)。僅有荷蘭、瑞士、捷克等少數(shù)幾國由商業(yè)保險公司負責經(jīng)辦。

第三，基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險發(fā)展基本同步，共同發(fā)展，并不相互擠出，如我國臺灣全民健康保險快速發(fā)展的同時，商業(yè)健康險也快速發(fā)展。

第四，社會醫(yī)療保險的制度選擇和發(fā)展狀況決定了商業(yè)健康保險的發(fā)展定位。