為交流經(jīng)驗(yàn)、相互討論，凝聚共識(shí)，明確商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)中的功能定位，完善多層次醫(yī)療保障體系?！吨袊t(yī)療保險(xiǎn)》雜志社在京舉辦了醫(yī)改北京論壇（第八期），本文為論壇綜述文章最后一部分。

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障制度的組成之一，已成為必然。國家鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新與供給，鼓勵(lì)其積極參與醫(yī)保治理。商業(yè)健康保險(xiǎn)的4個(gè)發(fā)展定位：

1、從保險(xiǎn)產(chǎn)品角度，商業(yè)健康保險(xiǎn)扮演補(bǔ)充性角色，是多層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要的補(bǔ)充待遇層次，是各類補(bǔ)充醫(yī)療保障產(chǎn)品的主要提供者，重點(diǎn)為保障大病、多元化、多層次醫(yī)療需求的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，也是個(gè)人和家庭商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃的主要承擔(dān)者；企業(yè)商業(yè)健康保障計(jì)劃的重要提供者。

2、基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的提供方，是醫(yī)保社會(huì)化經(jīng)辦的主要參與者和醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要合作伙伴。

商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦可有效彌補(bǔ)當(dāng)前社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足的問題，滿足專業(yè)化服務(wù)需求、人員和資金配備需求，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享、能力促進(jìn)和風(fēng)險(xiǎn)管控，保障醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。兩者之間的協(xié)同效應(yīng)大于替代效應(yīng)。應(yīng)逐步形成政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作的經(jīng)辦服務(wù)體系。當(dāng)然，在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境下，商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)辦方面的作用有限，暫無法替代政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，更多是委托承擔(dān)部分事務(wù)性經(jīng)辦服務(wù)。

有專家進(jìn)一步提出，在當(dāng)前機(jī)構(gòu)改革的大背景下，未來的醫(yī)療保障局應(yīng)為規(guī)則制定者；政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為游戲裁判員，負(fù)責(zé)構(gòu)建多元化競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)辦機(jī)制，制定詳細(xì)的服務(wù)規(guī)范和流程。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則擔(dān)任運(yùn)動(dòng)員，彼此競(jìng)爭(zhēng)開展經(jīng)辦服務(wù)。當(dāng)然，有專家進(jìn)一步提出，在這一規(guī)則下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)是技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的重要參與者、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控的執(zhí)行者、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系的探索者、醫(yī)保多元治理的重要參與者、醫(yī)保管理新技術(shù)的探索者。

3、商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)是深化醫(yī)改的助推器。一是協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用管控。有專家提出在社保和商保機(jī)構(gòu)合作越充分的地區(qū)，控費(fèi)的效果往往越好。二是投資醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)建自己的整合式醫(yī)療服務(wù)體系。三是整合健康產(chǎn)業(yè)鏈，創(chuàng)建生態(tài)閉環(huán)。

4、是民生保障的補(bǔ)位者，在缺乏政府保障介入的領(lǐng)域先行先試。

專家的相關(guān)建議如下：

1、保險(xiǎn)產(chǎn)品方面

一是盡快厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)和責(zé)任邊界，進(jìn)一步強(qiáng)化合作與銜接，完善多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步提高保障水平。

二是圍繞多層次醫(yī)療保障制度體系，創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。有專家提出，未來商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品已不同于之前簡單的費(fèi)用補(bǔ)償和提供醫(yī)療服務(wù)，而應(yīng)轉(zhuǎn)為健康管理保障計(jì)劃。

三是鼓勵(lì)活化醫(yī)保個(gè)人賬戶，購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，其目的并非僅是提高保險(xiǎn)銷量，而是著眼于撬動(dòng)個(gè)人繳費(fèi)、提高個(gè)人購買保險(xiǎn)的意識(shí)。

2、經(jīng)辦服務(wù)方面

建議開放經(jīng)辦服務(wù)市場(chǎng)，允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，允許多元化經(jīng)辦體系的構(gòu)建，形成醫(yī)保多元化、共同治理的架構(gòu)。當(dāng)然，絕大多數(shù)專家都認(rèn)同，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)改革不到位的情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍然需要依托行政力量，形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效牽制。

一是建議開放經(jīng)辦管理服務(wù)市場(chǎng)，加快推進(jìn)醫(yī)保“管辦分開”，鼓勵(lì)商保參與基本醫(yī)保社會(huì)化經(jīng)辦，加速構(gòu)建多元經(jīng)辦、多方競(jìng)爭(zhēng)的格局。

二是發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)體系的優(yōu)勢(shì)，合作開展異地就醫(yī)核查，加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)管控。

三是加快推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)與社保系統(tǒng)的有序互聯(lián)互通，統(tǒng)籌推進(jìn)“社保+商保”一體化經(jīng)辦管理，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

四是完善委托經(jīng)辦機(jī)制，明確社保機(jī)構(gòu)購買經(jīng)辦服務(wù)的角色，簽訂明確、合理的委托合同或協(xié)議。

五是將商保公司專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)與社保經(jīng)辦管理有機(jī)結(jié)合，著力探索醫(yī)保治理現(xiàn)代化，在精算技術(shù)、健康管理、信息技術(shù)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等方面實(shí)現(xiàn)共享。

3、長遠(yuǎn)角度看，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)多維度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立共贏的合作紐帶。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面

一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循“保基本”的原則，穩(wěn)定乃至適當(dāng)降低職工醫(yī)保的待遇水平，做到既能有效分散風(fēng)險(xiǎn)、又能維持個(gè)人費(fèi)用意識(shí)防止浪費(fèi)，也為商業(yè)健康保險(xiǎn)留出了發(fā)展空間。

二是推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間有限度的數(shù)據(jù)共享。

5、加快公立醫(yī)院改革，推動(dòng)醫(yī)改

特別是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革。此外，還建議加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)的宣傳。