新成立的國家醫(yī)療保障局不是三明模式或者福建醫(yī)改模式的復(fù)制版。

最直觀的差別是國家醫(yī)療保障局直屬國務(wù)院，是一家和衛(wèi)生健康委、財政部等部委平行的政府機構(gòu)；而三明和隨后的福建省醫(yī)保辦均放在財政部門下面。這里的實質(zhì)區(qū)別是，醫(yī)療保障局是實施社會醫(yī)療保險制度的成熟市場經(jīng)濟體中的通行制度安排，體現(xiàn)的是社會醫(yī)保社會治理原則。從方案中給出的職責(zé)設(shè)定看，類似于中國臺灣的健保局。

事實上，早在三明醫(yī)改前，國內(nèi)學(xué)界就有一個廣為人知的建議，即成立和臺灣類似的獨立于各相關(guān)部委的健?？偩?，專職統(tǒng)管社會醫(yī)療保障工作。這一建議也明確提出，我們要設(shè)置的健?？偩謶?yīng)直屬國務(wù)院或者作為獨立機構(gòu)放在人社部下面，而不能像臺灣健保局那樣歸屬衛(wèi)生署管理。原因是臺灣醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)已經(jīng)實現(xiàn)了管辦分開，而我們尚處于管辦不分階段。醫(yī)療服務(wù)提供和醫(yī)療費用支付必須分離以實現(xiàn)外部制衡，這一現(xiàn)代國家治理原則必須堅持。

醫(yī)療服務(wù)管辦不分開，衛(wèi)生主管部門不能管醫(yī)保，這次改革顯然體現(xiàn)了這個思想。

三明以及福建的醫(yī)保辦并不是社會醫(yī)保社會治理模式，而是依靠財政部門的行政權(quán)力實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的行政化管理模式，未能改變、甚至還強化了前述醫(yī)保支付的“第二財政”特征。

另外一個區(qū)別是，盡管福建的醫(yī)保辦也歸并了原來分別歸屬發(fā)改委和衛(wèi)計委的醫(yī)療醫(yī)藥定價職能、和藥品及耗材集中招標采購職能，但福建醫(yī)改未能解決職權(quán)事權(quán)合并精簡問題，而是依然保留了業(yè)界詬病已久、三明醫(yī)改本已突破的藥品集中招標制度。

福建醫(yī)保辦成立后的一個大動作就是全省醫(yī)療機構(gòu)藥品的“聯(lián)合限價陽光采購”，其實質(zhì)還是此前的省級招標采購，而且此次“聯(lián)合限價陽光采購”結(jié)果比三明醫(yī)改還有明顯退步：中標藥品品規(guī)并沒有明顯減少，而原研藥和獨家品種藥品的價格也基本沒有下降。

簡言之，福建成立醫(yī)保辦后，看似涉醫(yī)職權(quán)集中到了該機構(gòu)，但此前疊床架屋的行政職權(quán)和事權(quán)并沒有精簡、還是要集中招標，只不過是換了一個名稱，并沒有用醫(yī)保支付標準制定職權(quán)替代這一制度，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)也未能以平等市場主體身份與醫(yī)保辦協(xié)商定價。

當然，我們不能苛求三明和福建，地方政府很難突破此前國務(wù)院部委制定的政策，遑論廢止。值得預(yù)期的是，新成立的國家醫(yī)療保障局有望實現(xiàn)職權(quán)事權(quán)合并精簡工作，實現(xiàn)政府部門職權(quán)“優(yōu)化協(xié)同高效”目標。

這就涉及到我們需要提醒的第二點：

職能事權(quán)合并有希望減少沖突、扯皮和掣肘，三大醫(yī)保和醫(yī)療救助職能歸并醫(yī)保管理局，醫(yī)療醫(yī)藥定價職能歸并到醫(yī)保局，為我們提供了這種可能。只是我們依然需要有個清醒的認識，那就是只能說是“有希望”解決，尚不敢說一定會解決。因為事權(quán)合并要求減少行政管理部門和行政管理人員，但并不意味著部門及其人員會自動減少，裁撤部門和人員歷來是最為艱難的改革工作。發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價部門有一支公務(wù)員隊伍以及配合其工作的價格管理隊伍，省衛(wèi)計委下屬一個專職的、有固定事業(yè)編制人員的招標辦，醫(yī)保局則有專門負責(zé)確定醫(yī)保支付方式的處室和人員，盡管醫(yī)保支付方式（支付標準）制定工作完全可以也應(yīng)該囊括這三個職能，但是此前負責(zé)行政定價的員工和負責(zé)招標的員工如何安置？顯然不能簡單一裁了之。

簡言之，行政職能和事權(quán)合并精簡能否成功，是要以公職人員隊伍能否精簡為前提的。人在，就需要存在的理由；人在，就會找事干以彰顯存在的理由。

當然，這些人員并不一定成為冗員，事實上目前的醫(yī)保經(jīng)辦存在著明顯的人員不足問題。如果順勢改革醫(yī)保經(jīng)辦體制，讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成為獨立的社會化運營的公法人機構(gòu)，前述長期從事醫(yī)療醫(yī)藥定價和招標工作的這支隊伍相當部分可以轉(zhuǎn)型為醫(yī)保經(jīng)辦人員。當然，需要擯棄“不合時宜的思想觀念”，那就是對公務(wù)員身份或者事業(yè)編制身份的迷戀。

換言之，如果不能同步推進醫(yī)保經(jīng)辦體制的轉(zhuǎn)型，僅僅將分散在多個部委的職能集中到一個部門并不能解決九龍治水問題，并不能解決扯皮和推諉問題，也無從實現(xiàn)社會醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦的現(xiàn)代化。