近日，據(jù)中國(guó)稅務(wù)報(bào)報(bào)道，石家莊市國(guó)稅局調(diào)查發(fā)現(xiàn)在實(shí)行“兩票制”后，部分國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)銷售費(fèi)用占到營(yíng)業(yè)收入的60%左右，遠(yuǎn)高于國(guó)外制藥企業(yè)10%左右的水平；調(diào)查還發(fā)現(xiàn)“兩票制”之前，國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)的營(yíng)銷費(fèi)用占比與國(guó)外一樣，也只有10%左右，“兩票制”政策實(shí)施后，迅速提升到60%以上。

事實(shí)上，藥企報(bào)表上增加的50%左右的所謂營(yíng)銷費(fèi)用，表面上是廣告費(fèi)、展覽費(fèi)、會(huì)務(wù)費(fèi)、市場(chǎng)服務(wù)費(fèi)、技術(shù)咨詢費(fèi)、學(xué)術(shù)推廣費(fèi)等，實(shí)際上是通過CSO（咨詢、信息服務(wù)等營(yíng)銷外包公司）虛開的發(fā)票，是為了洗出現(xiàn)金兌付醫(yī)生回扣，近期上海市工商局處罰的泰凌醫(yī)藥、凱西醫(yī)藥就是明證。

為什么我國(guó)盛行通過給醫(yī)生回扣的方式促銷藥品呢？

這是因?yàn)?，我?guó)實(shí)行著世界上絕無僅有的兩項(xiàng)藥品價(jià)格管制政策（省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購掛網(wǎng)定價(jià)和零差率），所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都只能按照政府招標(biāo)部門確定的藥品中標(biāo)價(jià)（掛網(wǎng)價(jià)、入圍價(jià)等）采購藥品，并且購進(jìn)價(jià)就是銷售價(jià)，平進(jìn)平出。

在“兩項(xiàng)政策”疊加作用下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價(jià)由集中招標(biāo)采購事先確定，直接導(dǎo)致正常的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)被“提前”破壞，因?yàn)檎▋r(jià)導(dǎo)致藥品生產(chǎn)企業(yè)在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時(shí)無法開展公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，倒逼他們不得不開展隱性交易的競(jìng)爭(zhēng)。正常的規(guī)律是“采購價(jià)格越低，買方獲利越多”，但是，零差率“平進(jìn)平出”，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法通過降低藥品采購價(jià)獲益，導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購導(dǎo)向和結(jié)果不是正常的“誰的藥品供貨價(jià)格低，誰的藥就賣得好”，而是反常的“誰的藥品供貨價(jià)格高、回扣空間大，誰的藥就賣得好”，從而導(dǎo)致了世界罕見的“藥價(jià)虛高、回扣泛濫”等一系列問題愈演愈烈。

在集中招標(biāo)采購和零差率這兩項(xiàng)政策的疊加作用下，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)市場(chǎng)，藥企只有“高定價(jià)、大回扣”這一條路可走，這是因?yàn)樵谑袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)的格局下，沒有公開的競(jìng)爭(zhēng)，就必然倒逼出隱性的競(jìng)爭(zhēng)，自然形成了一個(gè)巨大的地下隱性交易體系。虛高藥價(jià)下的隱性利益分配主要由有處方權(quán)的醫(yī)生、相關(guān)官員、醫(yī)院院長(zhǎng)、科室主任、醫(yī)藥代表等構(gòu)成。據(jù)相關(guān)調(diào)研機(jī)構(gòu)估算，以中標(biāo)價(jià)為基數(shù)，藥品在公立醫(yī)院銷售的利益構(gòu)成大體如下：

事實(shí)上，這個(gè)體系的形成和出現(xiàn)不是哪個(gè)人、哪個(gè)部門設(shè)計(jì)的結(jié)果，而是地下市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，包括藥品在內(nèi)的所有商品的供應(yīng)規(guī)律是，誰在供應(yīng)鏈中對(duì)銷售的控制權(quán)大，誰的利益就大，與其控制權(quán)相匹配，醫(yī)生的處方?jīng)Q定著藥品的最終銷量，所以占大頭；此外，招標(biāo)機(jī)構(gòu)決定著藥品的中標(biāo)價(jià)格高低、回扣空間大??；醫(yī)院院長(zhǎng)、藥劑科主任掌握著藥品的入院資格；而中間所有的環(huán)節(jié)都需要有人去對(duì)接，都需要利益分配，所以才形成了當(dāng)今藥價(jià)虛高十幾倍乃至幾十倍的亂象。各種費(fèi)用只能是現(xiàn)金兌付，不可能有發(fā)票，所以自然就形成了醫(yī)藥行業(yè)龐大的逃稅洗錢體系。

看到這里，也許有人要說的是，既然藥品集中招標(biāo)采購和零差率是藥價(jià)虛高、回扣泛濫的根源所在。而藥價(jià)虛高、回扣泛濫不但加重了醫(yī)保和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且侵害患者的健康權(quán)益，惡化了醫(yī)患關(guān)系，危害極其嚴(yán)重，為何還要堅(jiān)持到今天還不改呢？

這是因?yàn)椴块T利益作祟，省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購定價(jià)決定著全國(guó)4000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)萬個(gè)藥品品規(guī)的準(zhǔn)入資格和價(jià)格，他們并不采購藥品，也不使用藥品，更不會(huì)付款，只是審批資格和價(jià)格，可以說是目前中國(guó)權(quán)力最大的行政審批機(jī)關(guān)。為了尋求高價(jià)中標(biāo)，所有藥廠都必須到有關(guān)部門“勤做工作”，或找領(lǐng)導(dǎo)打招呼、批條子。一旦攻關(guān)沒有做到位，就恐落得“低價(jià)中標(biāo)死翹翹”的悲慘結(jié)局；反之，高價(jià)中標(biāo)，就等于挖到了“金礦”。據(jù)媒體報(bào)道及業(yè)內(nèi)人士爆料，以2016年我國(guó)公立醫(yī)院藥品采購金額1.2萬億元計(jì)算，藥廠用于攻關(guān)主導(dǎo)藥品集中招標(biāo)采購有關(guān)部門的賄金占到藥價(jià)的3%左右，總金額高達(dá)360億，對(duì)于他們來說，如此巨大的利益，豈肯輕易放棄呢！

“兩票制”后，為何制藥企業(yè)銷售費(fèi)用暴漲50%呢？

面對(duì)不斷攀升的藥品價(jià)格和老百姓居高不下的看病就醫(yī)費(fèi)用，有關(guān)部門認(rèn)為是藥品流通環(huán)節(jié)過多、層層加價(jià)推高了藥價(jià)，并指出：“藥品每流通一次，就加價(jià)20%”。因此，他們堅(jiān)持認(rèn)為實(shí)行“兩票制”可以壓縮流通環(huán)節(jié)，降低藥價(jià)。

實(shí)際上，藥品價(jià)格高低和流通環(huán)節(jié)的多少并沒有關(guān)系，無論流通環(huán)節(jié)是“兩票制”還是“多票制”甚至“一票制”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價(jià)格都是招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)。事實(shí)上，是集中招標(biāo)采購和零差率兩項(xiàng)政策疊加導(dǎo)致藥價(jià)虛高嚴(yán)重，虛高藥價(jià)下必須洗出中間的賄金以刺激醫(yī)生多開藥。誰洗不出錢來，誰就關(guān)門。

長(zhǎng)期以來，藥品在醫(yī)院營(yíng)銷有“低價(jià)開票代理”和“高價(jià)開票自營(yíng)”兩種模式，但是“低開代理模式”的明顯弊端就是低開的出廠價(jià)和虛高的中標(biāo)價(jià)之間差距特別大，極易曝光藥品價(jià)格的真實(shí)信息，頻頻戳穿藥品集中招標(biāo)導(dǎo)致藥價(jià)虛高的黑幕，致使社會(huì)各界要求取消藥品集中招標(biāo)采購的聲音此起彼伏，讓有關(guān)部門膽戰(zhàn)心驚，生怕丟掉自己的權(quán)力。“兩票制”則讓通過流通環(huán)節(jié)洗錢的“低開模式”無法運(yùn)作，藥廠必須抬高出廠價(jià)通過“高開模式”洗錢，讓社會(huì)看不到虛高藥價(jià)的真實(shí)信息，有關(guān)部門招標(biāo)大權(quán)就無可撼動(dòng)。但是，在“高開模式”下，由于上述兩項(xiàng)政策并未改變，藥企還是必須要有足夠的現(xiàn)金回扣醫(yī)生開處方，否則還是要關(guān)門，不得不列支大量的廣告、會(huì)務(wù)、咨詢費(fèi)等就成了洗出現(xiàn)金的現(xiàn)行辦法，這也是“兩票制”后出現(xiàn)的新現(xiàn)象，但洗錢給醫(yī)生回扣的本質(zhì)并未改變。

“兩票制”讓社會(huì)再也看不到藥品出廠價(jià)只有20元、中標(biāo)價(jià)達(dá)到100元的怪現(xiàn)象，保住了有關(guān)部門招標(biāo)定價(jià)權(quán)力尋租的利益。“兩票制”的實(shí)施，讓原來在流通環(huán)節(jié)洗錢的模式轉(zhuǎn)變?yōu)樵谏a(chǎn)環(huán)節(jié)洗錢，這也是制藥企業(yè)銷售費(fèi)用占比從10%左右大幅攀升到60%的秘密。