作為擅長冠心病診治和介入治療的心內(nèi)科專家，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授一直致力于心血管病領(lǐng)域前沿問題的臨床和研究工作。

他曾在國內(nèi)率先進(jìn)行了超聲心動圖定量評價(jià)冠心病患者左室整體和節(jié)段功能的方法及應(yīng)用研究、率先開展了急性心肌梗死心室重構(gòu)防治的實(shí)驗(yàn)和臨床研究、率先開展了對急性心肌梗死患者微血管內(nèi)皮功能及完整性保護(hù)作用的研究。

在第八屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會（海醫(yī)會）心血管專業(yè)委員會年會上，《醫(yī)師報(bào)》記者就如何切實(shí)提高臨床醫(yī)生的看病水平、如何看待指南對于臨床實(shí)踐的意義、怎樣通過指南與實(shí)踐——臨床危重疑難病例研討（GAP-CCBC）來提高臨床水平，以及醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)認(rèn)識、急性冠脈綜合征（ACS）診療新理念等問題，對楊躍進(jìn)教授進(jìn)行了專訪。

把臨床問題上升到可被發(fā)現(xiàn)和提升的層面

醫(yī)師報(bào)：您曾說“目前臨床危重急救和疑難病分析不足，導(dǎo)致臨床實(shí)踐過程屢屢出現(xiàn)吃不準(zhǔn)、拿不住、有可能失誤的情況”。您覺得怎樣才能切實(shí)提高臨床醫(yī)生的看病水平？

楊躍進(jìn)：提高臨床水平需要有“小”和“大”兩個層面的思考。“小的層面”是指看病要在規(guī)范基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化診療，是醫(yī)生水平的問題。“大的層面”是指醫(yī)療管理及質(zhì)量的監(jiān)測和提升，是科室和醫(yī)院水平的問題。

舉個很簡單的例子，針對某一病種，你所在的醫(yī)院死亡率有多高？為什么高？什么原因造成的？能不能找到并加以改進(jìn)？

醫(yī)療水平并不僅僅是醫(yī)生的水平，還有些屬于“大的層面”的問題。比如心梗，一經(jīng)診斷，需要再灌注，醫(yī)院能不能做出很快的響應(yīng)？此外，醫(yī)院的用藥是否規(guī)范？哪些人不規(guī)范？為什么不規(guī)范？怎樣避免不規(guī)范？這些問題需要監(jiān)測和管理。這就是把臨床問題上升到可以被發(fā)現(xiàn)和提升的層面。

未來醫(yī)學(xué)模式一定是“循證醫(yī)學(xué)加個體化治療”

醫(yī)師報(bào)：當(dāng)前指南越來越多，您怎樣看待指南對于臨床實(shí)踐的意義？

楊躍進(jìn)：醫(yī)學(xué)已進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)時代，其特點(diǎn)是科學(xué)可靠。雖然循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有了明顯的進(jìn)步，但其過于原則、寬泛的缺點(diǎn)，離真實(shí)世界紛繁復(fù)雜的個體病例有差距，許多臨床問題尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。未來的醫(yī)學(xué)模式肯定是“循證醫(yī)學(xué)加個體化治療”。這一模式既科學(xué)可靠，又能解決臨床中的實(shí)際問題。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐科學(xué)，需要理論和實(shí)踐緊密結(jié)合，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做出決策。沒有指南指導(dǎo)疾病的診療，如同航海時沒有航線圖。但只看指南、不看患者，就如同學(xué)習(xí)了航海，卻沒有出過海。沒有來自患者的準(zhǔn)確的第一手信息，可能導(dǎo)致錯誤診斷，而此時的指南沒有任何價(jià)值。

在全球化的今天，理論有趨同的傾向，全世界的教科書、研究結(jié)果、共識、指南幾乎一致。但實(shí)踐則呈現(xiàn)趨異的傾向，表現(xiàn)在不同國家、不同民族、不同文化以及不同醫(yī)院、不同醫(yī)師間的臨床實(shí)踐都有一定的差距，從而導(dǎo)致療效差異。正像月食一樣，不同地方看到月食景象也不同。

如今需要關(guān)注的問題是，指南越多，實(shí)踐起來反而越困難了！指南太多，理解偏差，認(rèn)識混亂，不太會看病了；看病被動依賴指南和路徑，而缺乏積極能動性了；遇到疑難危重病例救治容易出錯了；臨床療效差別大了；解決問題的臨床經(jīng)驗(yàn)也少了。提高醫(yī)生的臨床水平，要以病例為基礎(chǔ)，綜合循證醫(yī)學(xué)和個體化醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)智慧醫(yī)生，而不能言必循證、動輒路徑。

GAP-CCBC：遵從指南又貼合實(shí)際

醫(yī)師報(bào)：海醫(yī)會心血管專委會創(chuàng)辦了GAP-CCBC，請您介紹一下如何通過GAP-CCBC提高臨床水平？

楊躍進(jìn)：為避免單純講理論的傳統(tǒng)式授課，海醫(yī)會心血管專委會創(chuàng)新性地創(chuàng)辦了對指導(dǎo)臨床實(shí)戰(zhàn)非常有益的“指南與實(shí)踐—臨床危重疑難病例研討”，即GAP-CCBC。

GAP-CCBC以病例討論為主，結(jié)合內(nèi)地與港臺地區(qū)的特點(diǎn)，側(cè)重危重、復(fù)雜和疑難病例，從中總結(jié)出具體的、遵從指南、又貼合實(shí)際的臨床診療規(guī)范和程序。

消除循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐的差距是GAP-CCBC的重要任務(wù)，其實(shí)就是提高了臨床水平。

GAP-CCBC經(jīng)歷了9年的歷程，每年都舉辦10場左右圍繞臨床疑難、危重或有教育意義的病例討論會。作為大會的配套用書，每年出版的《GAP-CCBC精彩病例薈萃》和《中國循環(huán)雜志》指南解讀專刊，其目的就是惠及更多醫(yī)生。

另外，還要強(qiáng)調(diào)的是，每次討論我們都邀請老、中、青三代人同臺討論，也是希望老專家能夠起到傳幫帶的作用，帶領(lǐng)中青年醫(yī)生共同進(jìn)步。

強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量已成為歐美共識

醫(yī)師報(bào)：您作為北京市冠狀動脈介入治療質(zhì)量控制小組的組長，一直致力于醫(yī)療質(zhì)量控制，除此之外，您還做過哪些相關(guān)工作？目前，國外對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注度如何？

楊躍進(jìn)：我還牽頭組織了“十二五”攻關(guān)項(xiàng)目中國急性心肌梗死注冊（CAMI）研究。

這是目前我國最大規(guī)模的急性心梗注冊研究，主要目的是提升我國急性心梗的醫(yī)療質(zhì)量。

2016年，受衛(wèi)生計(jì)生委的委托，我作為組長，組織全國專家制訂了《中國冠狀動脈血管重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)》。

近年來，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量已成為歐美國家的共識。

以近期歐洲ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南為例，該指南首次將醫(yī)療質(zhì)量評估寫入了指南。

美國更是堅(jiān)持致力于質(zhì)量評估和考核。近期，其再次更新了心肌梗死質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)布了最新版急性冠脈綜合征（ACS）以及穩(wěn)定性心絞痛血運(yùn)重建適宜標(biāo)準(zhǔn)。

為了監(jiān)管，美國規(guī)定，醫(yī)院參加“冠狀動脈介入治療注冊登記”和“急性心肌梗死注冊登記”是一項(xiàng)行為規(guī)范，不參加的醫(yī)院認(rèn)定為醫(yī)療質(zhì)量不合格。

總之，歐美國家公布的這些規(guī)范性文件已經(jīng)將評估和改善醫(yī)療質(zhì)量作為指南修訂的核心內(nèi)容之一。

其內(nèi)容為制訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量水平，采用衛(wèi)生信息技術(shù)獲得可靠、相關(guān)、及時、全面的醫(yī)療質(zhì)量信息，應(yīng)用醫(yī)療效果評估手段，不斷改進(jìn)彌補(bǔ)指南與實(shí)踐的差距。

比如，2012版ESC指南推薦，在接受溶栓治療的病例中，從診斷STEMI到治療的最大延遲時間為30min，2017年指南將這一最大延遲改為10min。再比如，歐美指南一致認(rèn)為，為了保證患者盡早得治，建議要提高公眾識別心肌梗死的常見癥狀和呼叫急救服務(wù)的意識。

精準(zhǔn)化成未來趨勢

醫(yī)師報(bào)：作為心內(nèi)科專家，請您談?wù)凙CS診療方面的新理念。

楊躍進(jìn)：隨著對ACS的臨床、影像學(xué)研究、病理、細(xì)胞和分子層面認(rèn)識的深入，我們對ACS的機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識。ESC將冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）寫入了STEMI指南，MINOCA實(shí)際上是痙攣或微血管病變型的心肌梗死。

另外，根據(jù)炎癥水平和影像學(xué)進(jìn)一步對ACS分型，并采取不同的治療策略，成為了新的趨勢，預(yù)示著ACS的診治趨向精細(xì)化。