2017年12月23日，《中國醫(yī)療保險》雜志社在北京舉辦醫(yī)改北京論壇（第六期），以“門診統(tǒng)籌：政策、就醫(yī)管理和支付”為主題，研討門診統(tǒng)籌的相關(guān)問題。以下是小保結(jié)合論壇現(xiàn)場互動、網(wǎng)友在線提問整理的幾個問題。

　　1、什么是門診統(tǒng)籌？

　　門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的門診費用納入報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)門診費用。

　　2、為什么要建門診統(tǒng)籌？

　　隨著醫(yī)療水平的不斷提高，門診醫(yī)療費用不斷增長，參保人對提高門診保障水平的訴求不斷增多。但是現(xiàn)有門診保障水平不足：一是職工醫(yī)保有個人賬戶沒有互助共濟(jì)的功能，高額門診費用的負(fù)擔(dān)不能化解；二是居民醫(yī)保雖有門診統(tǒng)籌，但門診統(tǒng)籌的保障水平較低，沒有真正發(fā)揮保“風(fēng)險”的效果。

　　門診保障薄弱將導(dǎo)致門診負(fù)擔(dān)過高，參保人涌向大醫(yī)院小病大治，門診就醫(yī)秩序混亂，不利于基層醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，不利于基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮健康守門人的作用、促進(jìn)分級診療。

　　3、目前門診統(tǒng)籌有幾種方式？

　　一是門診大病、慢病病種統(tǒng)籌，也就是將少部分門診病種納入統(tǒng)籌基金報銷費用，每個病種實行按病種定額費用管理，通常門診大病病種的范圍比較??；

　　二是門診大額費用統(tǒng)籌，按照費用劃分，門診費用超過一個較高的起付線就能獲得報銷；

　　三是普通門診統(tǒng)籌，也就是我們通常意義上說的門診統(tǒng)籌，普通門診統(tǒng)籌也是按照費用劃分，但起付線比較低，居民醫(yī)保通常采用這種方式。

　　4、理想門診統(tǒng)籌是什么樣子？

　　理想的門診統(tǒng)籌要權(quán)責(zé)清晰、保障適度，既要體現(xiàn)參保人的個人責(zé)任，同時也要降低門診高額費用帶給患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。具體來說就是：起付線較低，報銷比例、封頂線較高，同時與提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平、家庭醫(yī)生制度、按人頭付費購買醫(yī)療服務(wù)等有機結(jié)合起來，兼顧保風(fēng)險和早發(fā)現(xiàn)早治療，提升健康管理，優(yōu)化就醫(yī)秩序，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。

　　5、門診統(tǒng)籌的可能實現(xiàn)路徑？

　　現(xiàn)在社會主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。我國多數(shù)地方存在基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、門診統(tǒng)籌籌資量小的問題，所以，理想的門診統(tǒng)籌的實現(xiàn)應(yīng)該是一個循序漸進(jìn)、逐步推進(jìn)的過程。先從所謂的大額費用門診統(tǒng)籌開始，逐步降低起付線，逐步提高封頂線、報銷比例，逐步過渡到普通門診統(tǒng)籌，逐步從引導(dǎo)基層就醫(yī)到強制基層首診（關(guān)鍵看基層醫(yī)療能力能否勝任）。

　　6、門診統(tǒng)籌如何籌資?

　　居民醫(yī)保需要單獨籌資，在每年個人和財政籌資中可劃一部分用于門診統(tǒng)籌。

　　職工醫(yī)保個人賬戶就是解決門診小病問題的，跟門診統(tǒng)籌存在功能交叉。可考慮通過權(quán)益置換的方式，逐步縮減個人賬戶，用這部分縮減下來的基金建立門診統(tǒng)籌，逐步提高門診待遇水平，從而解決門診統(tǒng)籌籌資問題。

　　7、門診的起付線、封頂線可以取消嗎？

　　起付線目前還是需要的，個人在醫(yī)療保障中應(yīng)該承擔(dān)一定的支付責(zé)任，避免重蹈公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療免費醫(yī)療導(dǎo)致資源浪費的覆轍。封頂線也還是需要的，但應(yīng)該不斷提高，以增強門診統(tǒng)籌保風(fēng)險的力度，同時也要特別加強就醫(yī)行為的管理和基金風(fēng)險控制管理。

　　需要注意的是，在封頂線以上我們還有醫(yī)療救助，居民還有另外的大病保險，職工還有大額互助等。基本醫(yī)保的理念是?；?，基本之上的負(fù)擔(dān)可以通過多層次保障體系來進(jìn)一步化解。