我們身處一個(gè)快速變化的時(shí)代。十年前隨處可見的紙質(zhì)病歷如今難見蹤影，電子病歷幾乎成了每一個(gè)美國醫(yī)生日常工作中必需的一部分。這一篇我們來看看美國電子病歷的現(xiàn)狀到底如何？

　　在美國，紙質(zhì)病歷到電子病歷的轉(zhuǎn)換是三方面的因素促成的：行業(yè)領(lǐng)袖的遠(yuǎn)見和引領(lǐng)、電子信息技術(shù)的進(jìn)步和完善、政府政策導(dǎo)向和法規(guī)要求。作為業(yè)界標(biāo)桿之一的克利夫蘭診所在2001年開始試點(diǎn)使用電子病歷系統(tǒng)，穩(wěn)妥但堅(jiān)定地推廣，2008年左右完成了全院病歷電子化。2011年美國政府推出激勵(lì)計(jì)劃和懲罰措施大力推進(jìn)全國范圍的的病歷電子化。2016年的一項(xiàng)調(diào)查顯示91%的美國醫(yī)生已經(jīng)在使用電子病歷（2012年這個(gè)數(shù)字只有74%），另外5%的醫(yī)生將會(huì)在兩年內(nèi)使用。

　　理想的電子病歷應(yīng)該是這樣的：任何一個(gè)醫(yī)護(hù)人員可以在需要時(shí)看到任何一個(gè)病人的任何一次診療記錄并且能夠跟相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員即時(shí)分享。

　　電子病歷的主要優(yōu)點(diǎn)包括：

　　更準(zhǔn)確和清晰地輸入數(shù)據(jù)和醫(yī)囑，減少醫(yī)療錯(cuò)誤，避免信息丟失。

　　能把病人的所有診療信息和檢查結(jié)果整合在一起，易于共享，減少了重復(fù)檢查和病人等待的時(shí)間。

　　可持續(xù)性地收集、整理和歸類病人信息，為相關(guān)的臨床和流行病學(xué)研究提供了便捷。

　　便于病人查看自己的診療記錄。

　　然而，雖然理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)卻總是很骨感，電子病歷也未能例外。

　　盡管電子病歷在美國發(fā)展迅猛，基本上達(dá)到了全覆蓋，但在用戶體驗(yàn)，規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化方面還存在著很多的缺陷和不足，在用戶中的受歡迎率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于使用率。據(jù)一份最新調(diào)查表明：超過40%的醫(yī)藥高管們對(duì)他們本院的電子病歷系統(tǒng)持中立或不滿意態(tài)度，而高達(dá)67%的醫(yī)生表示不喜歡他們?cè)谟玫碾娮硬v系統(tǒng)功能。

　　現(xiàn)階段的電子病歷的主要問題有：

　　用戶體驗(yàn)不佳

　　作為最重要的終端用戶，醫(yī)生們對(duì)電子病歷是愛恨交織。醫(yī)生們最喜歡的功能是電子處方功能。其次，57%的醫(yī)生認(rèn)為尋找和查看病人信息更為便捷了。大約一半的醫(yī)生認(rèn)為電子病歷更方便醫(yī)生們共享病人的檢查結(jié)果和藥物過敏史等信息。

　　醫(yī)生們對(duì)電子病歷的不滿主要有這些方面：

　　某些電子病歷平臺(tái)的設(shè)計(jì)不符合臨床流程，使用界面差。

　　輸入和查找信息占用很多醫(yī)生的時(shí)間，降低了他們的問診數(shù)量。

　　影響了面對(duì)面的醫(yī)患交流。

　　使用模版、復(fù)制黏貼病程記錄都可能造成病歷中的錯(cuò)誤。

　　盡管目前醫(yī)生們對(duì)電子病歷有種種不滿，隨著電子病歷的換代和提高，大部分醫(yī)生認(rèn)可電子病歷的優(yōu)勢(shì)和前景，并不愿意再回到紙質(zhì)病歷。

　　互通兼容性差

　　伴隨著這幾年的大力推廣，電子病歷軟件市場(chǎng)上硝煙彌漫。目前美國有超過1100個(gè)電子病歷平臺(tái)，比四年前增加了一倍。從2012年到2016年，前五名的電子病歷平臺(tái)中，除了EPIC以28%的市場(chǎng)份額繼續(xù)獨(dú)佔(zhàn)鰲頭外，其它四名均有很大變動(dòng)（見下圖）。

　　不同電子病歷系統(tǒng)之間缺乏兼容和互通，尤其是那些中小平臺(tái)迎合不同用戶需要的各種設(shè)計(jì)，極大地阻礙了不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員之間的信息透明和互享，也阻礙了專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)之間的及時(shí)溝通和協(xié)調(diào)，難以在大范圍內(nèi)體現(xiàn)電子病歷的好處。

　　運(yùn)營維修成本高

　　電子病歷平臺(tái)的啟動(dòng)、運(yùn)行和維護(hù)都是很大的花費(fèi)。在一些大醫(yī)院，除了昂貴的電子病歷啟動(dòng)費(fèi)用，其運(yùn)行、維修、升級(jí)和人員培訓(xùn)也往往花費(fèi)數(shù)百萬美元。

　　作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)健三角之一的醫(yī)保機(jī)構(gòu)在電子病歷和賬單處理方面扮演著關(guān)鍵的角色。醫(yī)保公司要支付醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也要對(duì)這些醫(yī)療服務(wù)起到監(jiān)督和調(diào)控作用，因此能在電子病歷的基礎(chǔ)上自動(dòng)處理每天來自醫(yī)院和醫(yī)生的海量賬單和相關(guān)病歷，不但減輕了人工成本，更縮短了賬單處理周期和提高了準(zhǔn)確性。

　　但遺憾的是，由于所用的電子病歷系統(tǒng)不同，無法直接互通，各個(gè)醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保機(jī)構(gòu)不得不在很大程度上依賴第三方平臺(tái)，也就是所謂的電子數(shù)據(jù)交換中心（EDI,ElectronicDataInterexchange）。這些形形色色的EDI平臺(tái)綜合不同醫(yī)院和醫(yī)生的電子病歷和賬單，再和不同的簽約醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)接，從而賺取利潤。

　　面臨上述挑戰(zhàn)，美國健康IT協(xié)調(diào)辦公室（OfficeoftheNationalCoordinatorforHealthIT）在2015年起就通過了”互通性標(biāo)準(zhǔn)咨詢委員會(huì)（InteroperabilityStandardsAdvisory”來討論和推動(dòng)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。該委員會(huì)在2015、2016和2017年逐年發(fā)表其推薦的系統(tǒng)間互通性標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則并呼吁推廣使用。

　　值得欣慰的是，作為美國電子病歷的先驅(qū)和領(lǐng)軍者之一的退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)，最近就其電子醫(yī)療系統(tǒng)更新?lián)Q代做出了一個(gè)重要的決定，給電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化和互通性帶了個(gè)好頭。為了能夠和國防部以及其它機(jī)構(gòu)在相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的系統(tǒng)互通，新任退伍軍人部部長在今年三月宣布，不再尋求升級(jí)其自行開發(fā)并使用多年的VistA系統(tǒng)，而將會(huì)使用國防部所使用的同一家商業(yè)電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)，也就是Cerner提供的MHSGenesis系統(tǒng)。

　　在醫(yī)療領(lǐng)域的任何一個(gè)方面，除了醫(yī)學(xué)專業(yè)本身，信息安全、患者隱私以及法律監(jiān)管，都是繞不開的話題，電子病歷也不例外。

　　保護(hù)患者隱私的HIPAA法規(guī)

　　在使用電子病歷時(shí)，必須重視且嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)，其中包括，依據(jù)美國聯(lián)邦及各州的隱私法（PrivacyLaws），由美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部（HHS）制定的有關(guān)患者安全和保護(hù)個(gè)人穩(wěn)私的聯(lián)邦健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法規(guī)（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct，簡稱"HIPAA"or“HIPAAPrivacyRules”）。HIPAA法規(guī)為醫(yī)護(hù)人員設(shè)定了一套保護(hù)患者隱私的標(biāo)準(zhǔn)措施。違背HIPAA標(biāo)準(zhǔn)或隱私法，泄露患者隱私者會(huì)受到嚴(yán)厲的懲處。惡意的HIPAA違規(guī)，除了高額賠償之外，還會(huì)面臨刑事牢獄之災(zāi)。

　　例如，原加州大學(xué)洛杉磯分校的周姓研究員，在被解雇后，非法進(jìn)入該大學(xué)的電子病歷系統(tǒng)300多次，查看他的老板、同事以及幾位知名影星的病歷，因而被判入獄四個(gè)月，罰款$2000美元。類似案例還有Walgreen公司的一位藥劑師因?yàn)榘岩晃换颊叩氖鼙Ｗo(hù)的醫(yī)療信息告訴了患者的前男友而被罰180萬美元。德克薩斯州醫(yī)院的一名員工，為了個(gè)人利益不正當(dāng)?shù)嘏读嘶颊叩尼t(yī)療信息，因此被監(jiān)禁18個(gè)月。

　　美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部（HHS）公民權(quán)利辦公室（OCR）是負(fù)責(zé)執(zhí)行HIPAA法規(guī)的聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)。它對(duì)執(zhí)行處罰涉及到第三方和移動(dòng)電子媒介（包括電子病歷）等方面的HIPAA違規(guī)案非常嚴(yán)厲。今天四月，OCR責(zé)令CardioNet公司賠償250萬美元，原因是CardioNet公司手提電腦被盜，而使得大約1300～2200例未設(shè)安全措施但應(yīng)受保護(hù)的電子健康信息（"ePHI"）被披露，觸犯了HIPAA法規(guī)。

　　云科技和電子網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為生活工作提供了便利，且也給保護(hù)穩(wěn)私，遵守HIPAA法規(guī)帶來了挑戰(zhàn)。2016年，由五名醫(yī)師組成的一個(gè)心臟病診所，因?yàn)槭褂霉_的互聯(lián)網(wǎng)日歷為患者預(yù)約手術(shù)和門診，而被判違反HIPAA法規(guī)，罰款10萬美元。今年五月，一位醫(yī)護(hù)人員因在臉書上披露了一位患者受保護(hù)的健康信息，被認(rèn)為違反了HIPAA法規(guī)，遭到解雇。

　　電子病歷的管屬權(quán)及修改病歷的法律后果

　　既然患者受保護(hù)的醫(yī)療健康信息（"ePHI"or"ePMI"）屬于患者的穩(wěn)私，必須受到HIPAA法規(guī)及穩(wěn)私法的嚴(yán)格保護(hù)，那么，將這些醫(yī)療健康信息記錄在案的“載體”病歷，無論是以往的紙質(zhì)病歷，還是現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的電子病歷，它的管屬權(quán)應(yīng)該是屬于誰呢？是屬于醫(yī)護(hù)人員或他們工作的醫(yī)院診所？還是患者個(gè)人？亦或?qū)τ陔娮硬v來說，是屬于設(shè)計(jì)和開發(fā)電子病歷或大數(shù)據(jù)的工程師或投資者？

　　對(duì)于傳統(tǒng)病歷的所屬權(quán)（"ownership"），除了新罕布什爾州（NewHampshire）的行政法規(guī)明文規(guī)定病歷的所屬權(quán)歸病人以外，另有二十個(gè)州的行政法規(guī)明文規(guī)定病歷的所屬權(quán)屬醫(yī)生和/或醫(yī)院診所。剩余的其他各州并沒有行政法規(guī)明文規(guī)定，而是依賴法院對(duì)具體案例的裁判。關(guān)于美國50個(gè)州是否有行政州法明文規(guī)定病歷的所屬權(quán)，請(qǐng)參考：http://www.healthinfolaw.org/comparative-analysis/who-owns-medical-records-50-state-comparison。

　　那么病歷的所屬權(quán)應(yīng)該歸醫(yī)生還是他/她工作的醫(yī)院診所呢？如果該州的行政法規(guī)不明確的話，就得由法院根據(jù)案例具體情況來裁判。例如，2012年佛羅里達(dá)州上訴法院的一個(gè)案例，地方和上訴法院均判定Dr.Edwards病人的病歷檔案屬于Dr.Edwards,而非他曾工作過的疼痛治療診所，因?yàn)?，根?jù)佛州行政法規(guī)，醫(yī)生是他/她病人病歷的法定所有者，除非有合同明確表明該醫(yī)生對(duì)他/她病人病歷的所屬權(quán)轉(zhuǎn)讓給了該醫(yī)生的雇主（PainCareFirstofOrlando,LLCv.Edwards,84So.3d351,354（Fla.Dist.Ct.App.2012）。

　　但是，即使在那些病歷屬于醫(yī)生和/或醫(yī)院的州，根據(jù)HIPAA法規(guī)，患者有完全的權(quán)利審閱和獲得有關(guān)他/她個(gè)人的病歷和賬單記錄的復(fù)印件。

　　電子病歷的所屬權(quán)，比紙質(zhì)的更加復(fù)雜，難以確定。這是因?yàn)殡娮硬v還涉及到患者健康信息的原始數(shù)據(jù)的采集，產(chǎn)生，操作和使用。在這個(gè)過程中，患者、醫(yī)護(hù)人員，甚至網(wǎng)絡(luò)工程師，對(duì)于這些數(shù)據(jù)都會(huì)有不同程度，不同層面上的權(quán)利和責(zé)任。因此，對(duì)于電子病歷檔案中有關(guān)患者健康信息的原始數(shù)據(jù)，更適合用誰有“管理權(quán)”（“Stewardship”），而非“所屬權(quán)”（“Ownership”）來決定。近年來，除了尊重保護(hù)患者隱私權(quán)，許多醫(yī)務(wù)人員都一致認(rèn)為，保持患者病歷的透明度，讓患者了解自己的健康信息，并有權(quán)發(fā)表他們的意見，積極參與到自己的醫(yī)療保健過程中，可以提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)患雙方都是有益的。因此，有近一半的美國醫(yī)院和40%的醫(yī)生提供電子病歷的患者接口（PatientPortals）,以便讓患者更多更容易地看到和了解自己的醫(yī)療健康信息。

　　那么，使用電子病歷究竟是增加還是減少醫(yī)療事故糾紛呢？很大程度上取決于如何使用和管理電子病歷。由于人為的或電腦網(wǎng)絡(luò)的差錯(cuò)，在產(chǎn)生或使用電子病歷時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)一些“意想不到的錯(cuò)誤”，而影響到患者的安全，導(dǎo)致引發(fā)更多的醫(yī)療事故糾紛案。相反，清晰易讀，規(guī)范條理完整的電子病歷則有可能成為法庭上勝訴的必不可少的證據(jù)。事實(shí)上，伴隨著電子病歷的普及，不使用電子病歷本身就有可能被法庭認(rèn)為是偏離了行業(yè)內(nèi)的診療標(biāo)準(zhǔn)（"StandardofCare"）。

　　無論是電子病歷，還是紙質(zhì)病歷，也無論是誰對(duì)電子病歷和/或患者醫(yī)療健康數(shù)據(jù)有“所屬權(quán)”或“管屬權(quán)”，任何人都不應(yīng)該，也不能偽造或篡改病歷記錄檔案，來逃避醫(yī)療事故訴訟；也不應(yīng)該以不正當(dāng)或欺詐手段來獲取醫(yī)療保險(xiǎn)的賠償。

　　切記：偽造和篡改病歷記錄是重罪！

　　結(jié)束語

　　雖然電子病歷在美國已經(jīng)普及，但是提高和改善的空間還很大。在不斷完善與電子病歷相關(guān)的軟硬件的同時(shí)，還要積極推進(jìn)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，以及不同平臺(tái)之間的兼容和互通。只有這樣，才能發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并降低醫(yī)療成本。

　　相信電子病歷的明天會(huì)更好！