自從國家發(fā)改委2014年支付價制度設(shè)計開始到今年904號文出臺，這期間對支付價、支付標(biāo)準(zhǔn)的討論社會上一直沒有停止過，不能怪各方太關(guān)注，只能怪此事影響太大。

　　一直以來，支付標(biāo)準(zhǔn)這一概念一直顯得很模糊，有一些地方在做一些類似支付標(biāo)準(zhǔn)的探索工作，如三明，安徽、重慶，浙江等，但這些政策一方面出發(fā)點、背景、政策設(shè)計不同，很難比較，另一方面政出多門，似乎更多由地方衛(wèi)生部門來主導(dǎo)制定的偏多，制定主體的不準(zhǔn)確更難以說明支付標(biāo)準(zhǔn)到底是什么概念。（換個角度來說，如果9月人社再不出臺政策，現(xiàn)實中結(jié)果就是直接由衛(wèi)生招標(biāo)部門制定支付標(biāo)準(zhǔn)了。）

　　本次支付標(biāo)準(zhǔn)的方案，如果說是貫徹價格改革的904號文件，傳遞的是國家對藥品價格管理思路的改變“市場決定價格，醫(yī)保約束費用”的精神，但卻在文件中較少看到“市場”兩字，雖然文件起初提到了“減少行政對藥品價格的直接干預(yù)”，提到了“實際采購價格”，但整體基本上還是行政導(dǎo)向為主。從總體上看來，文件一如人社系統(tǒng)這些年的的風(fēng)格：謹(jǐn)慎、穩(wěn)（bao）妥(shou)。（多說一句，2015年醫(yī)改的七項重點任務(wù)：公立醫(yī)院改革、城鄉(xiāng)居民大病保險、藥品價格改革文件均已按時完成，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也即將出臺。醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制改革、公立醫(yī)院薪酬制度、城鄉(xiāng)居民保險體制改革不出意料也將按時出臺。這幾個文件對行業(yè)影響還是很大的。）

　　工作步驟123

　　1.平穩(wěn)銜接：本次取消了上一版中對地方出臺時間的限定，在支付標(biāo)準(zhǔn)未出臺前，保持穩(wěn)定按現(xiàn)有政策支付是理性的。實際上最高零售價的取消對以醫(yī)院為主渠道的醫(yī)保資金影響并不大。不過在零售渠道，文中有一點“（支付標(biāo)準(zhǔn)）以省級招標(biāo)采購價格（以及加成政策）作為最高限價”是否意味著在零售藥店報銷的上限由原最高零售價轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院零售價？

　　2.數(shù)據(jù)采集：數(shù)據(jù)質(zhì)量確實是難點也是制定支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。由醫(yī)院上報藥品名、劑型、規(guī)格、包裝、廠家、購銷價格等信息，里面有兩個值得思考的問題：?

　　一個是目前使用的系統(tǒng)能滿足數(shù)據(jù)上報要求么，如果不能差在哪里？看文件要求應(yīng)該是一個蘊(yùn)含大量信息、能為將來制度設(shè)計提供依據(jù)的系統(tǒng)，那么醫(yī)保現(xiàn)有以報銷功能為主的平臺似乎功能不足，如果需要建設(shè)，會與其它政府部門的類似功能的平臺對接嗎？如：發(fā)改委重點藥品價格監(jiān)測系統(tǒng)、衛(wèi)計委全國藥品價格信息平臺等。（坦白說，看這關(guān)系估計困難。）

　　其次是真實價格的取得（或者叫做價格合理的形成機(jī)制）及數(shù)據(jù)復(fù)核，價格獲取途徑是醫(yī)院上報而不是從衛(wèi)生現(xiàn)有的系統(tǒng)中導(dǎo)出，說明人社部目前缺乏公開的藥品價格發(fā)現(xiàn)工具和手段。從目前情況來看能取得的價格將會以中標(biāo)價、公開的二次議價（試點城市在省級平臺的公開議價結(jié)果）為主。人社也許有讓醫(yī)院上報價格以期獲得真實交易價格的想法，但效果值得探討。如果醫(yī)院報的比招標(biāo)價低說明已經(jīng)涉嫌違規(guī)，再有上報價格越低，支付標(biāo)準(zhǔn)將越低，醫(yī)院也沒有報低價的動力。至于其它途徑的價格，如一個藥店的采購價格，具備多大代表性？如何驗證？這些問題意味著支付標(biāo)準(zhǔn)的制定基礎(chǔ)--“數(shù)據(jù)收集”，將是一個困難的開始。所以接下來人社必須建立自己的價格發(fā)現(xiàn)機(jī)制，比如：鼓勵二次議價，促進(jìn)合理用藥、大病談判、醫(yī)保團(tuán)購談判等。

　　3.制定標(biāo)準(zhǔn)：這個程序?qū)⑹莻€不斷調(diào)整的過程，從按商品名制定的設(shè)計初衷，標(biāo)志著短期內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的制定不會有較大影響。

　　制定的思路：對制定思路，我似乎聽到兩種不同聲音，一種是文件上表述的“醫(yī)?；鸷突颊吖餐湍骋凰幤废蛩幤诽峁┓剑ㄡt(yī)院、零售藥店）結(jié)算費用的標(biāo)準(zhǔn)。即納入醫(yī)療保險支付范圍的藥品費用結(jié)算基準(zhǔn)。”不是醫(yī)保支付藥品的絕對額，也不是醫(yī)療保險支付價格。另一種認(rèn)為就是醫(yī)保支付給醫(yī)院采購藥品的一個結(jié)算價格。

　　第一種，其實我的感覺：為了避免“定價”一直采用“標(biāo)準(zhǔn)”這一概念，什么是標(biāo)準(zhǔn)？

　　標(biāo)準(zhǔn)就是一個價格水平，是整個藥品交易鏈條中不存在的一個價格。它即不是醫(yī)院的采購價、中標(biāo)價、也不是醫(yī)保支付給藥品的結(jié)算價、更不是醫(yī)保支付給患者的報銷價、還不是零售價……總之，它只是個現(xiàn)實中不存在的價格標(biāo)準(zhǔn)。

　　再說第二種，雖然這個理論上很簡單很直接，甚至可能也比較有效。但是坦白說這個對政策制定者容易，地方及經(jīng)辦實際操作起來困難，在此不多說。

　　制定的方式：無論是按中標(biāo)價各自制定、統(tǒng)一按最低值制定、按中位值制定（這里可變化規(guī)則較多，比如江蘇方案提到按最高采購價與加權(quán)平均價之間降低一定幅度做為支付價，）幾種方式都有可能。按中標(biāo)價分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)最沒影響，按中標(biāo)價加權(quán)平均也好、各種降幅也罷，這個要看具體品種但總體均有影響，按最低價統(tǒng)一制定影響最大，如三明模式，取最低不排除個別地區(qū)會這樣做，個人認(rèn)為較有可能發(fā)生在基金緊張的地區(qū)，不能說一定，但機(jī)率相對高些。讓我們來看一些數(shù)據(jù)，雖然不是地市，但以省來看醫(yī)?；鹁o張程度還是有借鑒意義的。