目前，在全球范圍內(nèi)約有糖尿病患者2.5億，且仍在與日俱增。糖尿病神經(jīng)病變包括自主神經(jīng)病變，是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，患病率為20%~95%，不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重的心臟植物神經(jīng)病變甚至導(dǎo)致猝死。在本屆歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）年會(huì)上，在糖尿病神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域作出杰出貢獻(xiàn)的德國(guó)科學(xué)家齊格勒（Ziegler）教授獲得了第25屆卡米洛·高爾基（CamilloGolgi）獎(jiǎng)。本文就本次會(huì)議上糖尿病外周神經(jīng)病變尤其是心血管植物神經(jīng)病變方面的內(nèi)容做一概述。

　　Ziegler教授在過去的25年中，深入研究了糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制，證實(shí)了氧化應(yīng)激的重要性，并提出其對(duì)糖尿病外周神經(jīng)病變的預(yù)測(cè)作用，發(fā)展和建立了定量方法檢測(cè)糖尿病患者神經(jīng)功能障礙和形態(tài)學(xué)變化，以此反映臨床神經(jīng)病變的多樣性（多神經(jīng)病、痛性神經(jīng)病變和自主神經(jīng)?。?，為早期診斷和干預(yù)奠定了基礎(chǔ)。

　　發(fā)病機(jī)制

　　總體上，外周神經(jīng)病變包括植物神經(jīng)病變，與患者血糖控制程度、病程及年齡密切相關(guān)。高血糖介導(dǎo)糖化終末產(chǎn)物形成過多、自由基增加過多、多元醇旁路活性增加、蛋白激酶C通路激活、多聚（poly）ADP核糖基氧化過度及神經(jīng)元損傷相關(guān)基因激活等綜合機(jī)制，導(dǎo)致神經(jīng)病變發(fā)生或發(fā)展。

　　心臟植物神經(jīng)病變可造成心肌代謝異常。早期，心臟去甲腎上腺素介導(dǎo)的代謝增強(qiáng)，線粒體氧化應(yīng)激增加，鈣依賴細(xì)胞凋亡可致心肌損傷。

　　匈牙利研究者在同卵雙胞個(gè)體中比較了環(huán)境因素（如生活方式等）對(duì)糖尿病患者心臟植物神經(jīng)病變的影響，結(jié)果顯示，在排除基因背景因素后，不同生活環(huán)境對(duì)患者神經(jīng)病變及壓力發(fā)射感受敏感性產(chǎn)生顯著影響。

　　英國(guó)牛津大學(xué)磁共振中心一項(xiàng)糖尿病神經(jīng)病變對(duì)患者中樞低血糖感知影響的研究發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)后島區(qū)域?yàn)榻邮芴弁创碳ず透兄弁吹慕Y(jié)合區(qū)域；前皮質(zhì)可能為感受疼痛及情緒反應(yīng)的更高中樞；糖尿病狀態(tài)可能導(dǎo)致上述區(qū)域受損，從而影響疼痛感覺。該研究結(jié)果為首次報(bào)告，其生理和病理意義有待進(jìn)一步闡明。

　　臨床表現(xiàn)

　　迷走神經(jīng)為最長(zhǎng)的植物神經(jīng)，調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)約75%的活動(dòng)。副交感神經(jīng)首先受累，而交感神經(jīng)張力在病變?cè)缙谙鄬?duì)增強(qiáng)。隨后，交感神經(jīng)病變從心尖到心底逐漸發(fā)展。一般在糖尿病病程較長(zhǎng)的患者中，才出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂的臨床癥狀。而亞臨床（如心率變異性變化）表現(xiàn)出現(xiàn)較早，通常在1型糖尿病診斷1年內(nèi)，2型糖尿病確診后2年內(nèi)出現(xiàn)。心率變異異常可作為急性心肌梗死后死亡的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

　　俄羅斯研究者發(fā)現(xiàn)，心臟植物神經(jīng)病變患者更易發(fā)生心肌梗死和心力衰竭。在糖尿病植物神經(jīng)病變?cè)缙?，交感神?jīng)占優(yōu)勢(shì)，隨后可出現(xiàn)夜間睡眠時(shí)高血壓。

　　英國(guó)伯明翰大學(xué)研究小組發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者夜間睡眠呼吸暫停綜合征與植物神經(jīng)病變及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

　　羅馬尼亞學(xué)者對(duì)男性勃起功能障礙（ED）與植物神經(jīng)病變的相關(guān)性進(jìn)行了觀察。結(jié)果顯示，ED與糖尿病微血管病變相關(guān)，老年人ED由低水平去氫表雄酮（DHT）所致。總體而言，低性腺功能占ED的30%。

　　神經(jīng)病變?cè)缙谠\斷或預(yù)測(cè)

　　正電子發(fā)射斷層成像（PET）可利用PET結(jié)合間碘芐胍或間羥麻黃素定量閃爍顯影，評(píng)估人體心臟交感神經(jīng)功能，也可用PET和高親和力的β受體放射性技術(shù)測(cè)定β受體密度，間接評(píng)估交感神經(jīng)張力。斯洛伐克研究小組用99mTc-SPET觀察心肌灌注和植物神經(jīng)病變，發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)技術(shù)能早期發(fā)現(xiàn)心肌的異常改變，而超聲心電圖及踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示異常較晚。

　　壓力反射敏感性（BRS）BRS是通過突然增加血壓來觀察迷走神經(jīng)反射性和交感神經(jīng)活動(dòng)變化的指標(biāo)，去氧腎上腺素靜脈注射升高血壓，以評(píng)估心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)反射功能。有研究顯示，此項(xiàng)指標(biāo)為植物神經(jīng)病變患者心肌梗死后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　微神經(jīng)電圖（MNG）MNG是基于記錄腓骨、脛骨及橈骨周圍肌肉的電活動(dòng)，來反映交感神經(jīng)張力或交感神經(jīng)電沖動(dòng)的檢查，其特點(diǎn)為逐漸上升和下降的波形，受心動(dòng)周期影響，波幅為隨機(jī)波幅度的兩倍。

　　另外，新開發(fā)出的自動(dòng)化微神經(jīng)電圖儀，為我們提供了快速、客觀的方法。所測(cè)電圖受干擾小，能依據(jù)心動(dòng)周期分析植物神經(jīng)的活動(dòng)度。

　　EASD2010相關(guān)研究簡(jiǎn)介本次會(huì)議無更多新技術(shù)報(bào)告。①波蘭研究者通過對(duì)185例糖尿病患者的觀察，發(fā)現(xiàn)心肌缺血和復(fù)極的QT壓低與心臟植物神經(jīng)病變顯著相關(guān)。②法國(guó)學(xué)者觀察了165例糖尿病患者運(yùn)動(dòng)后的心率恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變分別顯著影響患者運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后的心率變化，提示后者間接反映神經(jīng)功能變化。③希臘研究者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者夜間心率變異與血糖呈負(fù)相關(guān)（晝間無此相關(guān)性），提示晝間各種因素干擾了植物神經(jīng)病變和血糖的關(guān)系，或夜間觀察二者的關(guān)系能夠更早地發(fā)現(xiàn)。④匈牙利學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在糖耐量異?；颊咧?，心臟植物神經(jīng)病變與血壓節(jié)律變化亦存在相關(guān)性。⑤塞爾維亞研究者發(fā)現(xiàn)，發(fā)汗交感神經(jīng)異常與糖尿病患者心血管事件相關(guān)。研究者檢測(cè)了受試者的發(fā)汗異常情況，觀察3年期間的大血管事件（心肌梗死及死亡），結(jié)果提示，發(fā)汗異常在一定程度上可預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生。

　　此外，有研究報(bào)告，尿微量白蛋白水平與植物神經(jīng)病變相關(guān)，可能為心臟神經(jīng)病變的預(yù)測(cè)指標(biāo)，提示尿微量白蛋白異常患者需注意植物神經(jīng)病變。

　　治療和干預(yù)

　　對(duì)于植物神經(jīng)病變導(dǎo)致的體位性低血壓，應(yīng)避免體位突然改變（如從坐位或臥位到立位）、劇烈運(yùn)動(dòng)及使用三環(huán)類抗抑郁藥及吩噻嗪類藥物，可試用米多君（選擇性α1腎上腺素受體激動(dòng)劑，是美國(guó)FDA唯一批準(zhǔn)用于治療體位性低血壓的藥物），2.5~10mg，3次/日。此藥不經(jīng)過血腦屏障，副作用較少，主要副作用有豎毛、瘙癢、感覺異常、尿潴留及仰臥高血壓等。

　　其他藥物包括氟氫可的松醋酸鹽、促紅細(xì)胞生成素、非選擇性β受體阻斷劑、可樂定、生長(zhǎng)抑素類似物及溴化吡啶斯的明等，但尚無明確大型臨床研究支持。

　　意大利一項(xiàng)研究顯示，使用感冒病毒疫苗能在一定程度上提高心臟迷走神經(jīng)張力，改善心臟植物神經(jīng)病變（包括體位性低血壓），其具體機(jī)制不明，可能通過炎癥反應(yīng)（包括C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素等增加迷走神經(jīng)活性），但過度炎癥反應(yīng)有可能增加急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

　　丹麥研究者用置入性高頻低強(qiáng)度神經(jīng)電刺激器治療了15例1型糖尿病并發(fā)嚴(yán)重胃輕癱的患者，顯著減輕了患者癥狀，且治療期間血糖控制無顯著變化。這對(duì)臨床十分棘手的胃輕癱的治療是一次嘗試，但長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀察。

　　總之，糖尿病外周神經(jīng)病變（尤其是心臟植物神經(jīng)病變）臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重影響患者的生命和生活質(zhì)量，高血糖是其始動(dòng)因素，早期嚴(yán)格、安全地控制血糖可以有效預(yù)防其發(fā)生。探討神經(jīng)病變?cè)缙谳^為客觀、敏感并可靠地檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)及時(shí)干預(yù)十分關(guān)鍵，應(yīng)采取對(duì)因及對(duì)癥等綜合治療。EASD2010上的研究結(jié)果報(bào)告僅是外周神經(jīng)病變研究和探索結(jié)果的階段性展示，期待更多新進(jìn)展呈現(xiàn)。

（實(shí)習(xí)編輯：黃俊達(dá)）