從2002年開(kāi)始，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）每年都會(huì)在其官方雜志DiabetesCare上更新發(fā)表該學(xué)會(huì)所推薦的糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)）。2011年的標(biāo)準(zhǔn)[1]內(nèi)容浩瀚，全文共51頁(yè)，其中正文部分38頁(yè)，分為9大部分：糖尿病的分類(lèi)和診斷、無(wú)癥狀患者中糖尿病的篩查、妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）的篩查和診斷、2型糖尿病的預(yù)防和延緩、糖尿病的診治處理、糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和處理、特殊人群中糖尿病的處理、特殊情況下糖尿病的處理和改善糖尿病診治水平的策略。以下按照原標(biāo)準(zhǔn)的順序，就每個(gè)方面的要點(diǎn)進(jìn)行解讀。
1糖尿病的分型和診斷
關(guān)于糖尿病分型，該標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用了公認(rèn)的4型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病和GDM。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了在有些情況下糖尿病的分型比較困難，如2型糖尿病偶爾也可表現(xiàn)為酮癥，而1型糖尿病也可以起病較晚并且進(jìn)展緩慢，但往往隨著時(shí)間的推移診斷將變的明晰。
關(guān)于糖尿病的診斷，從2010年開(kāi)始，ADA將糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[2]，加上之前的3條一共為4條診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：
①HbA1c≥6.5％。診斷試驗(yàn)應(yīng)使用一種經(jīng)過(guò)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（nationalglycohemoglobinstandardizationprogram，NGSP）認(rèn)證的方法進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)經(jīng)糖尿病控制和并發(fā)癥研究（diabetescontrolandcomplicationstrial，DCCT）結(jié)果進(jìn)行標(biāo)化；
?、诳崭寡牵╢astingplasmaglucose，F(xiàn)PG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。空腹指至少8小時(shí)無(wú)熱量攝入；
③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，葡萄糖負(fù)荷使用的是75g無(wú)水葡萄糖并溶于水中口服；
?、芑颊弑憩F(xiàn)為高血糖典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。需要強(qiáng)調(diào)的是，以上的4條均為“或”的關(guān)系，只需要滿(mǎn)足1條即可診斷，但是如果沒(méi)有明確的高血糖，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)測(cè)試以確診。
2無(wú)癥狀患者中糖尿病的篩查
標(biāo)準(zhǔn)推薦只要體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥25kg/m2，如果同時(shí)合并一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成年人，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行糖尿病的篩查。這些危險(xiǎn)因素包括：無(wú)規(guī)律的體力活動(dòng)、一級(jí)親屬中有糖尿病病史、高危種族（非洲裔、拉丁美洲裔、土著美國(guó)人、亞裔、太平洋島國(guó)居民）、有巨大兒分娩史或GDM病史的女性、高血壓、血脂紊亂、多囊卵巢綜合征的女性、各種程度的糖調(diào)節(jié)受損（其中包括HbA1c≥5.7％）、其他與胰島素抵抗明確相關(guān)的臨床特征、心血管病史。如果沒(méi)有以上這些危險(xiǎn)因素，糖尿病篩查應(yīng)從45歲開(kāi)始。如果測(cè)試結(jié)果正常，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，時(shí)間間隔至少為3年。進(jìn)行糖尿病篩查或評(píng)估未來(lái)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)所使用的檢測(cè)內(nèi)容包括，HbA1c、FPG或75gOGTT2小時(shí)血糖。對(duì)于明確存在未來(lái)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的人群，應(yīng)查明并在適當(dāng)情況下治療心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）的其他危險(xiǎn)因素。
3GDM的篩查與診斷
之前ADA的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM的診斷有不同的檢測(cè)方法，包括75g葡萄糖和100g葡萄糖[2]兩種檢查方式，而此次有了新的變化，主要是廢除了100g葡萄糖的確診試驗(yàn)，僅使用75g葡萄糖的診斷試驗(yàn)。新的標(biāo)準(zhǔn)指出：存在糖尿病危險(xiǎn)因素的婦女首次產(chǎn)前檢查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行2型糖尿病篩查。未發(fā)現(xiàn)有糖尿病的妊娠婦女，應(yīng)在孕24～28周時(shí)進(jìn)行GDM篩查，方法使用75gOGTT2小時(shí)試驗(yàn)，診斷的切點(diǎn)為：①FPG≥5.1mmol/L（92mg/dl）；②1小時(shí)血糖≥10mmol/L（180mg/dl）；③2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L（153mg/dl）。3個(gè)切點(diǎn)只要有1個(gè)達(dá)到即可診斷為GDM。GDM婦女應(yīng)在產(chǎn)后6～12周時(shí)進(jìn)行糖尿病的篩查，終身定期進(jìn)行糖尿病或糖尿病前期的篩查，至少每3年1次。
42型糖尿病的預(yù)防和延緩
標(biāo)準(zhǔn)推薦存在糖耐量減低（impairedglucosetolerance，IGT）、空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）、或HbA1c在5.7％～6.4％的患者，應(yīng)接受一項(xiàng)有效的持續(xù)的減重輔導(dǎo)計(jì)劃，以實(shí)現(xiàn)減重7％的目標(biāo)，增加體力活動(dòng)，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如步行（在指南的后面部分，多次提及這樣的要求）。隨訪(fǎng)并獲得輔導(dǎo)可能對(duì)計(jì)劃的成功很重要。盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)，對(duì)于那些同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素的極高危人群，尤其是那些已經(jīng)采取生活方式干預(yù)但仍然表現(xiàn)為高血糖進(jìn)展（如，HbA1c≥6％）的人群，可考慮使用二甲雙胍來(lái)預(yù)防2型糖尿病。
5糖尿病的診治處理
該部分是標(biāo)準(zhǔn)的主要部分之一，占近12頁(yè)的篇幅。內(nèi)容涉及糖尿病的處理、血糖控制、藥物治療、自我管理、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、體力活動(dòng)、精神狀態(tài)評(píng)估、低血糖、旁路手術(shù)等諸多方面。
該部分首先申明血糖控制評(píng)估的重要性，并且強(qiáng)調(diào)了對(duì)于不同的患者應(yīng)當(dāng)有不同的監(jiān)測(cè)方案和達(dá)標(biāo)要求。
對(duì)于每日進(jìn)行多次胰島素注射或使用胰島素泵治療的患者，應(yīng)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（selfmonitoringofbloodglucose，SMBG）每日至少3次。標(biāo)準(zhǔn)推薦對(duì)于大部分非妊娠成年人餐前血糖的目標(biāo)范圍在3.9～7.2mmol/L（70～130mg/dl），餐后血糖峰值目標(biāo)在10mmol/L（180mg/dl）。這樣的目標(biāo)應(yīng)根據(jù)以下因素進(jìn)行個(gè)體化，包括糖尿病病程、年齡及預(yù)期壽命、合并疾病、已知CVD或嚴(yán)重微血管并發(fā)癥、無(wú)感知低血糖、個(gè)人的考慮等。
對(duì)于GDM而言，ADA根據(jù)第五次國(guó)際GDM工作組會(huì)議的推薦[3]，餐前血糖的目標(biāo)范圍≤5.3mmol/L（95mg/dl），餐后1小時(shí)血糖的目標(biāo)為7.8mmol/L（140mg/dl），餐后2小時(shí)血糖的目標(biāo)為6.7mmol/L（120mg/dl）。對(duì)于妊娠之前已有糖尿病的患者，最近的共識(shí)[4]認(rèn)為應(yīng)在沒(méi)有低血糖的同時(shí)盡可能達(dá)到：餐前、睡前和夜間血糖在3.3～5.4mmol/L（60～99mg/dl），餐后血糖峰值在5.4～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbA1c＜6％。
除血糖監(jiān)測(cè)外，HbA1c對(duì)于血糖的整體評(píng)估也有非常重要的作用。其檢測(cè)頻率因人而異，因病情而異。對(duì)于即將達(dá)到治療目標(biāo)以及血糖控制穩(wěn)定的患者，每年至少進(jìn)行2次HbA1c的測(cè)試。對(duì)于治療方案發(fā)生變化或血糖控制不佳未達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)每一季度進(jìn)行HbA1c測(cè)試。如有必要，及時(shí)進(jìn)行HbA1c檢測(cè)，以便對(duì)治療方案實(shí)時(shí)調(diào)整。
無(wú)論1型或2型糖尿病患者，已有大量研究證明將HbA1c水平控制在7％左右或以下，可以降低糖尿病的微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-8]的發(fā)生率，若在剛剛確診糖尿病后盡快使HbA1c達(dá)標(biāo)，可以長(zhǎng)期降低微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥[9-13]。所以，標(biāo)準(zhǔn)推薦非妊娠狀態(tài)成人的HbA1c目標(biāo)值為＜7％。
對(duì)幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的亞組分析結(jié)果顯示，HbA1c接近正常值對(duì)糖尿病患者的微血管結(jié)局的益處有小幅增加[14-17]。因此，對(duì)于特定患者，如糖尿病病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、以及無(wú)明顯CVD的患者，在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖以及其他治療不良反應(yīng)的情況下，可以考慮把HbA1c水平控制的更嚴(yán)格以降低其微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。
而對(duì)于另外一部分患者，如曾有過(guò)嚴(yán)重低血糖，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥，伴有其他嚴(yán)重疾病，病程較長(zhǎng)、通過(guò)糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥來(lái)控制血糖但仍難以達(dá)標(biāo)的患者，標(biāo)準(zhǔn)不推薦嚴(yán)格控制HbA1c水平，因?yàn)橛醒芯孔C實(shí)，那么做反而不能使患者獲益[18]。
這一部分還著重提及減肥手術(shù)的問(wèn)題。標(biāo)準(zhǔn)推薦：成人2型糖尿病患者若BMI≥35kg/m2，特別是經(jīng)過(guò)生活方式改變和藥物治療仍難以控制糖尿病或其相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，可以考慮減肥手術(shù)。雖然幾項(xiàng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)證明[19]，BMI在30～35kg/m，2BMI在30～35kg/m2，BMI在30～35kg/m2的2型糖尿病患者，進(jìn)行減肥手術(shù)有益于血糖控制，但目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持BMI＜30kg/m2的患者進(jìn)行減肥手術(shù)能夠同樣獲益。
免疫接種，這一部分國(guó)內(nèi)做地相對(duì)欠缺。標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：年齡≥6個(gè)月的所有糖尿病患者，需每年接種流感疫苗；年齡≥2歲的所有糖尿病患者，需接種肺炎球菌疫苗；年齡＞64歲的患者，如果65歲前接種過(guò)肺炎球菌疫苗且超過(guò)5年，建議再接種1次。重復(fù)接種疫苗的其他適應(yīng)證包括：腎病綜合征、慢性腎病以及其他的免疫抑制狀態(tài)，如器官移植后。
6糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和處理
這一部分分為CVD、腎病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病變和糖尿病足幾個(gè)部分進(jìn)行講解。內(nèi)容也占了全文較大的篇幅，共計(jì)12頁(yè)。
在CVD部分，標(biāo)準(zhǔn)首先強(qiáng)調(diào)了糖尿病患者高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的下移，即在糖尿病患者中重復(fù)測(cè)得收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg就可以診斷為高血壓，這與之前的140/90mmHg的血壓標(biāo)準(zhǔn)相比下移了10mmHg，與糖尿病血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)相接軌，提示血壓的嚴(yán)格控制對(duì)于糖尿病患者而言較非糖尿病患者更為重要。同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)推薦，若糖尿病患者的收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg就應(yīng)該接受除生活方式治療以外的藥物治療。對(duì)于降壓的藥物選擇方面，標(biāo)準(zhǔn)建議應(yīng)當(dāng)包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），如果其中一種不能耐受，應(yīng)該以另一種代替。
血脂方面，標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：對(duì)于大多數(shù)成年患者，空腹血脂檢測(cè)至少每年1次。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)血脂水平[低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜100mg/dl（2.6mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞50mg/dl（1.3mmol/L），三酰甘油（TG）＜150mg/dl（1.7mmol/L）]的成年患者，評(píng)估血脂水平可以每2年1次。標(biāo)準(zhǔn)推薦健康的飲食習(xí)慣對(duì)于改善糖尿病患者的血脂非常重要，強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入，增加ω-3脂肪酸、膳食纖維和植物脂肪的攝入，減重（如需要），增加體力活動(dòng)。關(guān)于血脂的控制目標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)建議：對(duì)于無(wú)明確CVD者，建議LDL-C＜100mg/dl（2.6mmol/L）；對(duì)于有明確CVD者，建議LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L），可采用大劑量他汀類(lèi)藥物治療。如果他汀類(lèi)藥物治療已達(dá)到最大耐受劑量，但仍沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值的患者，LDL-C水平下降幅度達(dá)到基線(xiàn)水平的30％～40％，可以作為替代治療目標(biāo)。建議TG目標(biāo)值＜150mg/dl（1.7mmol/L）；HDL-C目標(biāo)值，男性＞40mg/dl（1.0mmol/L），女性＞50mg/dl（1.3mmol/L）。相比之下，LDL-C達(dá)標(biāo)（使用他汀類(lèi)藥物治療）是治療的第一目標(biāo)。
關(guān)于阿司匹林的使用，標(biāo)準(zhǔn)有明確的規(guī)定，并非所有糖尿病患者都要常規(guī)使用阿司匹林來(lái)抗血小板治療，應(yīng)當(dāng)分層對(duì)待。對(duì)于年齡＞50歲的男性或＞60歲的女性，合并至少一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑母呶；颊?，可以每日75～162mg阿司匹林治療作為CVD一級(jí)預(yù)防策略；對(duì)于沒(méi)有CVD危險(xiǎn)因素、年齡＜50歲的男性或年齡＜60歲的女性，不建議常規(guī)使用阿司匹林來(lái)預(yù)防CVD，因?yàn)闈撛诘某鲅獌A向可能抵消潛在的獲益；介于上述之間的，應(yīng)該根據(jù)臨床情況來(lái)判斷。對(duì)于有CVD既往史的糖尿病患者，每日75～162mg阿司匹林治療作為CVD的二級(jí)預(yù)防策略。對(duì)于有CVD但對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者，應(yīng)使用氯吡格雷（75mg/d）替代。
在腎病的篩查和治療部分，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)為了減少風(fēng)險(xiǎn)或延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化血糖和血壓的控制。對(duì)于存在微量或大量蛋白尿的患者，除非妊娠，都可以使用ACEI或ARB來(lái)治療。對(duì)于伴有高血壓和任何程度蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI已被證明能夠延緩腎病的進(jìn)展。對(duì)于伴有高血壓和微量蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARB均能延緩微量蛋白尿向大量蛋白尿進(jìn)展。對(duì)于伴有高血壓、微量蛋白尿和腎功能不全（血清肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARB已被證明能夠延緩腎病的進(jìn)展。標(biāo)準(zhǔn)還強(qiáng)調(diào)了腎病患者飲食的控制：對(duì)于早期慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）的糖尿病患者，每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)減少到0.8～1.0g/（kg?d）；對(duì)于晚期CKD的糖尿病患者，每日蛋白攝入量應(yīng)減少到0.8g/（kg?d），這些措施可能對(duì)腎功能指標(biāo)[尿蛋白排泄率，腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate，GFR）]有利。同時(shí)對(duì)于使用ACEI、ARB或利尿劑的糖尿病患者，應(yīng)檢測(cè)血清肌酐和血鉀水平，以防止發(fā)生急性腎衰竭和高鉀血癥。考慮到糖尿病患者合并其他原因腎病的可能，標(biāo)準(zhǔn)推薦：如果腎病原發(fā)病因不明（活動(dòng)性尿沉渣陽(yáng)性、未顯示視網(wǎng)膜病變、GFR急劇下降），總是存在治療困難或腎病進(jìn)展迅速的糖尿病患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診給腎病專(zhuān)家。
關(guān)于視網(wǎng)膜病變的篩查和治療，標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為：與之前腎病部分一樣，為了減少風(fēng)險(xiǎn)或延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化血糖和血壓控制。對(duì)于成人和10歲以上青少年1型糖尿病患者，應(yīng)在患病后5年內(nèi)，在散瞳條件下，由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行全面的眼科檢查。對(duì)于2型糖尿病患者，應(yīng)在確診時(shí)即在散瞳條件下，由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行全面的眼科檢查。對(duì)于伴有任何程度的黃斑水腫（macularedema，ME）、重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferativediabeticretinopathy，NPDR）和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferativediabeticretinopathy，PDR）的患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診給管理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變有經(jīng)驗(yàn)的眼科專(zhuān)家。對(duì)于高危PDR、臨床顯著性黃斑水腫（clinicallysignificantdiabeticmacularedema，CSME）和部分NPDR患者，激光光凝治療可以降低視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于阿司匹林在視網(wǎng)膜病變時(shí)使用的問(wèn)題，標(biāo)準(zhǔn)給出了明確建議，認(rèn)為視網(wǎng)膜病變不是糖尿病患者使用阿司匹林（以預(yù)防CVD）的禁忌證，阿司匹林的使用不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。
關(guān)于神經(jīng)病變的篩查和治療方面，標(biāo)準(zhǔn)建議：對(duì)于所有糖尿病患者，在確診時(shí)都應(yīng)篩查對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性末梢神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN），以后至少每年1次。篩查方法只需幾個(gè)簡(jiǎn)單的臨床檢查。一般沒(méi)有必要進(jìn)行電生理測(cè)試，除非臨床表現(xiàn)不典型。指南著重強(qiáng)調(diào)了心臟自主神經(jīng)病變的重要性，認(rèn)為2型糖尿病患者確診時(shí)和1型糖尿病患者確診5年后，都應(yīng)進(jìn)行心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征的篩查，但一般沒(méi)有必要采用特殊的檢查方法，因?yàn)閷?duì)治療管理和結(jié)局的影響不大。在糖尿病足部分，標(biāo)準(zhǔn)推薦對(duì)于所有糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行全面的足部檢查以明確有無(wú)潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。足部檢查內(nèi)容包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和保護(hù)性感覺(jué)喪失（LOPS），并且標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定LOPS的臨床檢查為10g單絲檢查加上以下任意一項(xiàng)：128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)檢查、針刺覺(jué)檢查、踝反射評(píng)估或振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定。對(duì)外周動(dòng)脈疾?。╬eripheralarterialdisease，PAD）篩查的內(nèi)容包括跛行病史和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對(duì)于無(wú)癥狀患者，應(yīng)考慮評(píng)估踝肱指數(shù)（anklebrachialindex，ABI），以明確PAD。對(duì)于跛行明顯或ABI異常的患利。同時(shí)對(duì)于使用ACEI、ARB或利尿劑的糖尿病患者，應(yīng)檢測(cè)血清肌酐和血鉀水平，以防止發(fā)生急性腎衰竭和高鉀血癥?？紤]到糖尿病患者合并其他原因腎病的可能，標(biāo)準(zhǔn)推薦：如果腎病原發(fā)病因不明（活動(dòng)性尿沉渣陽(yáng)性、未顯示視網(wǎng)膜病變、GFR急劇下降），總是存在治療困難或腎病進(jìn)展迅速的糖尿病患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診給腎病專(zhuān)家。
在糖尿病足部分，標(biāo)準(zhǔn)推薦對(duì)于所有糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行全面的足部檢查以明確有無(wú)潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。足部檢查內(nèi)容包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和保護(hù)性感覺(jué)喪失（LOPS），并且標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定LOPS的臨床檢查為10g單絲檢查加上以下任意一項(xiàng)：128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)檢查、針刺覺(jué)檢查、踝反射評(píng)估或振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定。對(duì)外周動(dòng)脈疾病（peripheralarterialdisease，PAD）篩查的內(nèi)容包括跛行病史和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對(duì)于無(wú)癥患者，應(yīng)考慮評(píng)估踝肱指數(shù)（anklebrachialindex，ABI），以明確PAD。對(duì)于跛行明顯或ABI異常的患者，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估血管情況，可考慮運(yùn)動(dòng)、藥物和手術(shù)治療。
7特殊人群中糖尿病的處理
這一部分標(biāo)準(zhǔn)著重強(qiáng)調(diào)了在特殊人群中糖尿病的處理原則，這里的特殊人群包括兒童、青少年、計(jì)劃妊娠的女性和老年人等。其中較大篇幅均涉及兒童和青少年的糖尿病問(wèn)題。值得注意的是，考慮到更容易出現(xiàn)低血糖和不可預(yù)知的飲食和運(yùn)動(dòng)等特點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)制定了較為詳盡的針對(duì)不同年齡層兒童和青少年的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)（表1）。
8特殊情況下糖尿病的處理
這一部分標(biāo)準(zhǔn)主要涉及住院期間糖尿病患者的管理，標(biāo)準(zhǔn)指出：對(duì)于重癥患者，若血糖持續(xù)較高超過(guò)10mmol/L（180mg/dl），則應(yīng)該起始胰島素治療。對(duì)于大多數(shù)危重患者，胰島素治療的血糖目標(biāo)值為7.8～10mmol/L（140～180mg/dl）。對(duì)于部分患者，血糖控制目標(biāo)可以更加嚴(yán)格，如6.1～7.8mmol/L（110～140mg/dl），前提是只要不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)可能適合于以往一貫血糖控制嚴(yán)格且穩(wěn)定的患者。較寬松的血糖控制目標(biāo)可能適合于有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。對(duì)于有治療相關(guān)高血糖（如，大劑量糖皮質(zhì)激素、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)、奧曲肽、免疫抑制劑）風(fēng)險(xiǎn)的患者，不論有無(wú)糖尿病，都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。如果高血糖持續(xù)存在，應(yīng)及時(shí)給予治療，血糖控制目標(biāo)與確診的糖尿病患者相同。
9改善糖尿病診治水平的策略
這一部分是整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的最后一部分，其內(nèi)容主要涉及如何提高目前糖尿病診治各項(xiàng)達(dá)標(biāo)率的方法。標(biāo)準(zhǔn)指出，改善糖尿病診治水平主要在三方面：保險(xiǎn)提供者的行為改變，患者行為改變和體制改革。其實(shí)，早在1988年ADA就首次公布了糖尿病的診治標(biāo)準(zhǔn)，從2002年開(kāi)始每年都有新的更新。作為全球最大的糖尿病學(xué)會(huì)，ADA向來(lái)對(duì)于整個(gè)國(guó)際糖尿病學(xué)界有著深遠(yuǎn)的影響?？v觀2011年最新診治標(biāo)準(zhǔn)，其主要內(nèi)容繼承了之前標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)格和框架，當(dāng)然也融入了新的變化，如糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)等，及時(shí)了解其動(dòng)向?qū)τ谖覈?guó)糖尿病診治指南的制定以及糖尿病患者的診治工作具有重要的參考價(jià)值。
（實(shí)習(xí)編輯：黃俊達(dá)）
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