手術(shù)治療2型糖尿?。鹤C據(jù)和立場

2014-09-27 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：肥胖是T2DM發(fā)病與進(jìn)展的主要驅(qū)動(dòng)因素，是目前T2DM患病率明顯增高的最主要原因。但生活方式干預(yù)法控制體重已被證明效果并不理想。

　　【提要】肥胖是T2DM發(fā)病與進(jìn)展的主要驅(qū)動(dòng)因素，是目前T2DM患病率明顯增高的最主要原因。但生活方式干預(yù)法控制體重已被證明效果并不理想。近年來，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，減重手術(shù)對T2DM具有明確的預(yù)防和長期緩解作用，且具有成本效益（cost-effective）。2004年一項(xiàng)薈萃分析顯示，減重術(shù)后糖尿病完全緩解率（HbA1c<6%，F(xiàn)BG等在正常范圍內(nèi)）高達(dá)76.8%，HbA1c降幅達(dá)到2.4%，F(xiàn)BG下降3.9mmol/L，高脂血癥、高TC血癥、高TG血癥改善率分別為83%，86%，92%，死亡率下降14%，患者胰島β細(xì)胞的功能在減重手術(shù)后可以恢復(fù)。有研究顯示術(shù)后胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌明顯增加，但這可能只是機(jī)制之一。自2008年始，減重手術(shù)治療糖尿病受到國際上各相關(guān)學(xué)術(shù)組織和醫(yī)療中心的重視，相關(guān)指南或共識陸續(xù)被制定和發(fā)表。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會也與中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會就減重手術(shù)治療糖尿病撰寫了《手術(shù)治療糖尿病專家共識》（以下簡稱《共識》）。目前對于BMI≥35kg/m2的T2DM患者，減重手術(shù)是公認(rèn)的合適選擇。減重手術(shù)應(yīng)該是和胰島素的發(fā)現(xiàn)具有同樣劃時(shí)代意義的治療糖尿病的方法。通過對減重手術(shù)治療T2DM機(jī)制的研究將最終引發(fā)T2DM藥物治療研發(fā)的重大突破。

　　【關(guān)鍵詞】糖尿病，2型；減重手術(shù)；肥胖

　　肥胖是一種現(xiàn)代生活方式病。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與現(xiàn)代生活方式的改變，不論在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，肥胖都成為了日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。肥胖是T2DM發(fā)病與進(jìn)展的主要驅(qū)動(dòng)因素，是目前糖尿病患病率明顯增高的最主要原因。但是，生活方式干預(yù)的方法來控制體重已被證明效果并不理想。有臨床試驗(yàn)顯示，在前8周采用強(qiáng)化的運(yùn)動(dòng)療法可見體重明顯下降，但8周以后幾乎所有的運(yùn)動(dòng)療法帶來的體重下降都有反彈，這也是大家公認(rèn)的體重控制中的現(xiàn)象，很難有好的方法能夠使體重得到長期控制。DPP（糖尿病預(yù)防計(jì)劃，DiabetesPreventionProgram）研究顯示，通過強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，包括飲食控制和運(yùn)動(dòng)（由專業(yè)的營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)治療師、醫(yī)生和教育者共同管理糖尿病前期患者），可以看到生活方式干預(yù)組體重明顯下降約7kg，4年間，早期獲得的體重明顯下降趨勢，在第4年只下降了4kg。因此，即使在非常規(guī)醫(yī)療環(huán)境下的臨床試驗(yàn)中，體重控制也是非常難的。

　　一、減重手術(shù)及其益處

　　1995年發(fā)表于《外科學(xué)年鑒》雜志的一篇題為《誰會想到手術(shù)是治療2型糖尿病的最有效方法》的文章引起了人們的關(guān)注。該文提及可能會用于治療T2DM的減重手術(shù)（也稱代謝手術(shù)），術(shù)式包括胃束帶術(shù)、胃減容術(shù)、胰膽分流術(shù)和胃旁路術(shù)。這些手術(shù)方法都是外科醫(yī)生設(shè)計(jì)用來減輕體重的方法，所以一般稱之為“胃減重手術(shù)”。后來因?yàn)檫@些手術(shù)逐漸能改善代謝，也有人稱之為“代謝手術(shù)”，但術(shù)式相同。

　　最早的SOS隊(duì)列研究（瑞典肥胖隊(duì)列研究）顯示，與生活方式干預(yù)不同，胃旁路手術(shù)使受試者的體重在術(shù)后24個(gè)月下降近35%，15年長期隨訪結(jié)果同樣令人滿意，不同減重手術(shù)都能使體重明顯下降并得到維持，特別是胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，可以使體重長期維持在減少30%的水平，與未接受手術(shù)干預(yù)的患者相比，這是非常明顯的差異。這種長期的體重變化，一方面從肥胖患者來講，和沒有接受過手術(shù)的患者相比，新發(fā)糖尿病的發(fā)生率明顯下降；另外，對于已經(jīng)患糖尿病的患者，可以看到糖尿病得到長期緩解。這些證據(jù)都表明，減肥手術(shù)對T2DM具有明確的預(yù)防和長期緩解作用。

　　2004年發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）的一篇納入136項(xiàng)減重手術(shù)研究，涉及約2200例接受介入治療的患者的薈萃分析顯示，所有減重手術(shù)使受試糖尿病患者體重平均下降近40kg，其中胃減容術(shù)、胃旁路術(shù)和膽胰分離術(shù)后體重下降更加明顯。另外，術(shù)后糖尿病完全緩解率（HbA1c<6%，F(xiàn)PG等都在正常范圍內(nèi)）高達(dá)76.8%，HbA1c降幅達(dá)到2.4%，F(xiàn)PG下降3.9mmol/L。此外，減重手術(shù)對高脂血癥的改善率為83%，對高TC血癥改善率為86%，對高TG血癥的改善率為92%，胃旁路術(shù)后改善率更高。術(shù)后高血壓完全緩解（勿需服用降壓藥，血壓仍維持在正常范圍內(nèi)）率達(dá)到65%，其中胃轉(zhuǎn)流術(shù)高血壓改善率達(dá)到75%。另外，睡眠呼吸暫停綜合征總的完全緩解率接近87%。這些一方面是改善血糖，其他是改善大血管危險(xiǎn)因素，而最重要的、最硬的終點(diǎn)是死亡率。在該項(xiàng)SOS隊(duì)列研究中，與符合減重手術(shù)條件但未接受該手術(shù)的患者相比，接受手術(shù)治療的患者死亡率下降14%，這是在任何一項(xiàng)針對肥胖及糖尿病的臨床試驗(yàn)中很難看到的死亡率改善的情況。已知有關(guān)降糖治療的薈萃分析沒有顯示出降糖治療具有能夠改善死亡率、改善大血管病變的作用。

　　從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，與常規(guī)治療相比，減重手術(shù)可以節(jié)省糖尿病患者長期治療的花費(fèi)，具有成本效益（cost-effective）。對于新診斷的糖尿病患者，采用胃束帶術(shù)，不但能夠節(jié)約費(fèi)用，還能提高質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY，指將不同生活質(zhì)量的生命年數(shù)換算成生活質(zhì)量相當(dāng)于完全健康的人的生存年數(shù)），對于那些已經(jīng)患有糖尿病和新增糖尿病患者，采用其他手術(shù)治療也是非常具有成本效益的。雖然減重手術(shù)本身和圍手術(shù)期的治療比較昂貴，但長期看來還是值得的。

　　二、減重手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制

　　有人認(rèn)為減重手術(shù)是減重，體重下降之后糖尿病才逐漸得到了緩解。確實(shí)在臨床試驗(yàn)中看到，患者在明顯的體重下降之后，不但可以預(yù)防糖尿病，也可以使得糖尿病得到改善，但是，減重手術(shù)的效果和減重本身并沒有非常明確的關(guān)系。

　　一項(xiàng)研究顯示，T2DM患者接受減重手術(shù)前的體重是151kg，術(shù)后1周是146kg，術(shù)后4周是137kg，接受減重手術(shù)后BMI由54.6kg/m2下降至48.9kg/m2（術(shù)后4周），仍在“肥胖”范疇。然而，這些患者FPG由7.9mmol/L下降至5.9mmol/L（術(shù)后1周）和4.8mmol/L（術(shù)后4周）。如果對這些患者隨訪3個(gè)月，很多患者的HbA1c會降至6%以下。在這里，看到一個(gè)非常有趣的現(xiàn)象，我們平常認(rèn)為的因?yàn)榉逝炙鶎?dǎo)致的血糖代謝紊亂，實(shí)際上和肥胖的程度并沒有明顯的關(guān)系，以致讓人質(zhì)疑，肥胖可能是某種標(biāo)識而不是病因，我們只是通過肥胖的標(biāo)志物看它的疾病關(guān)系，但肥胖本身是不是確定的病因仍不清楚。另外，減重手術(shù)之后可以看到使用的藥物有大幅度減少。去年發(fā)表的一項(xiàng)觀察顯示，在減重手術(shù)之前，有80%的患者接受一種或多種降糖藥物，減重手術(shù)之后36個(gè)月，全部的服藥率已經(jīng)降到了20%。也就是說，大部分患者的糖尿病可以在不用藥物的情況下，血糖也可以明顯地得到控制，從另外一個(gè)角度來講，手術(shù)的花費(fèi)增加了，但長期的藥物方面的花費(fèi)可以得到明顯的節(jié)省。

　　另外，患者胰島β細(xì)胞的功能在減重手術(shù)后可以恢復(fù)，如果用第一時(shí)相的胰島β細(xì)胞功能作為衡量標(biāo)準(zhǔn)的話，可以看到，胰島β細(xì)胞在術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)至正常水平，并保持長期穩(wěn)定。減重手術(shù)帶來的胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)和我們現(xiàn)在熱衷的胰島素強(qiáng)化治療突發(fā)的T2DM的效果相比如何呢？從之前的研究可以看到，在胰島素強(qiáng)化治療前，胰島β細(xì)胞第一時(shí)相的分泌幾乎沒有；胰島素強(qiáng)化治療之后，有些患者第一時(shí)相分泌有明顯改善，但這些改善相比基線是有明顯改善，但相比正常人的第一時(shí)相分泌，還有很大差距。所以減重手術(shù)所獲得的β細(xì)胞功能的明顯改善，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于我們目前認(rèn)為最好的通過胰島素強(qiáng)化治療在新診斷糖尿病患者中改善胰島β細(xì)胞分泌的情況。

　　在減重手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制方面目前有很多研究，有研究顯示術(shù)后胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌明顯增加，但這可能并非減重手術(shù)治療糖尿病的主要機(jī)制，而可能是機(jī)制之一。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在使用的艾塞那肽、利拉魯肽都是GLP-1受體激動(dòng)劑，但這些藥物長期治療患者，并不能使糖尿病得到緩解。這些藥物一旦停用之后，糖尿病患者的血糖會增加，其對β細(xì)胞沒有明顯的保護(hù)作用。而在外科手術(shù)治療糖尿病之后，相當(dāng)于是對胃腸系統(tǒng)的大的沖擊、大的變化，體內(nèi)出現(xiàn)的適應(yīng)性改變可能包括行為改變，與消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變有關(guān)，這種機(jī)制并不太一樣，且不同術(shù)式對胃腸系統(tǒng)的影響不一樣，導(dǎo)致血糖改善、體重改善和其他的心血管代謝因素改善也不盡相同。所以目前的文獻(xiàn)對其機(jī)制仍不清楚。

　　美國代謝與減重手術(shù)學(xué)會對減重手術(shù)有一個(gè)基本的描述。數(shù)據(jù)顯示，2008年，美國就有22萬患者接受了減重手術(shù)，約占美國肥胖患者的1%。在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該手術(shù)的花費(fèi)是17000~26000美元。術(shù)后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)約1%，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于膽囊切除術(shù)，同時(shí)該手術(shù)能夠提高T2DM患者生存質(zhì)量，延長壽命，并降低冠心病、腫瘤、糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

（實(shí)習(xí)編輯：黃俊達(dá)）

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