一、從單純降糖向控制可導(dǎo)致心血管疾病的多重危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)變

　　糖尿病患者到了晚期，多數(shù)會(huì)并發(fā)心血管疾病。其中2型糖尿病患者將有3/4最終會(huì)死于心血管疾病。英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)——循證醫(yī)學(xué)研究表明，嚴(yán)格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病眼病等)的發(fā)生，卻不能阻止大血管并發(fā)癥(主要指心血管疾病)的發(fā)生。現(xiàn)已證明，糖尿病作為代謝綜合征的一種病癥，它聚集了眾多可導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括高血糖、脂肪代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、血液的高凝狀態(tài)及慢性炎癥狀態(tài)等等。這些危險(xiǎn)因素可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此目前認(rèn)為，治療2型糖尿病應(yīng)當(dāng)超越以血糖控制為中心的治療理念，代之以對(duì)各種可導(dǎo)致心血管疾病中危險(xiǎn)因素的全面控制，進(jìn)而達(dá)到減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后之目的。

　　二、由“階梯式治療”向“早期強(qiáng)化治療”轉(zhuǎn)變

　　2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式是“階梯治療”，即先從改變患者的生活方式(控制飲食、多參加運(yùn)動(dòng)等)開(kāi)始，然后讓患者口服一種降糖藥，若采取此種方法治療無(wú)效就改為聯(lián)合用藥，實(shí)在不得已才使用胰島素。目前看來(lái)，這種傳統(tǒng)治療糖尿病的模式過(guò)于保守，不利于盡快地使血糖達(dá)標(biāo)。若患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，則容易導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。另外，有些糖尿病患者若不盡早地使用胰島素治療，就有可能錯(cuò)過(guò)修復(fù)胰島B細(xì)胞功能的最佳時(shí)機(jī)，而導(dǎo)致胰島B細(xì)胞的功能呈進(jìn)行性下降的趨勢(shì)且不可逆轉(zhuǎn)。

　　實(shí)行“早期強(qiáng)化治療”是指糖尿病患者被確診后就要立即使用胰島素治療。這是根據(jù)近年來(lái)大量的循證醫(yī)學(xué)研究成果而提出的治療糖尿病的新理念。國(guó)內(nèi)外的有關(guān)研究均證實(shí)，對(duì)新確診的并且已經(jīng)實(shí)施單純飲食控制無(wú)效的糖尿病患者，使用胰島素進(jìn)行短期(2周左右)的強(qiáng)化治療，可使其中的部分患者在以后的治療中不必用藥而僅靠飲食控制就能獲得長(zhǎng)期良好的療效。這說(shuō)明進(jìn)行早期強(qiáng)化治療能夠有效地保護(hù)、改善和修復(fù)糖尿病患者的胰島B細(xì)胞功能。因此國(guó)外有學(xué)者主張，糖尿病患者在被確診之初就應(yīng)進(jìn)行“強(qiáng)化治療”。至于那些病程較長(zhǎng)、服藥效果不佳、血糖長(zhǎng)期居高不下的糖尿病患者，更適宜使用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療。研究發(fā)現(xiàn)，有些已對(duì)口服降糖藥產(chǎn)生繼發(fā)性失效的糖尿病患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的胰島素治療后，可以再次恢復(fù)對(duì)口服降糖藥的有效性，進(jìn)而停用胰島素。強(qiáng)化治療的另一個(gè)益處是可以顯著地減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是可以減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生。

　　三、由“鞭抽病牛”向“保護(hù)胰島B細(xì)胞功能”轉(zhuǎn)變

　　胰島B細(xì)胞功能衰退是2型糖尿病病情進(jìn)展的重要標(biāo)志，有效地保護(hù)胰島B細(xì)胞的功能，也就意味著阻止或延緩了糖尿病進(jìn)展的腳步。過(guò)去治療糖尿病，人們往往只顧追求降糖效果而不重視對(duì)患者胰島B細(xì)胞功能的保護(hù)，大量地使用一些長(zhǎng)效或強(qiáng)效胰島素促泌劑(如優(yōu)降糖等)，強(qiáng)迫受損的胰島B細(xì)胞分泌胰島素。這種“鞭抽病牛”式的做法，加速了患者胰島B細(xì)胞功能的衰竭，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物繼發(fā)性失效的情況。

　　目前認(rèn)為，2型糖尿病患者若盡早進(jìn)行生活方式的調(diào)理、盡早實(shí)行聯(lián)合用藥治療、盡早使用胰島素、盡早使血糖達(dá)標(biāo)并長(zhǎng)期使血糖保持在這一水平上，可以延緩或避免患者的胰島B細(xì)胞功能過(guò)快過(guò)早地衰竭。另外，2型糖尿病患者還要避免長(zhǎng)期大劑量地應(yīng)用長(zhǎng)效、強(qiáng)效的胰島素促泌劑(如優(yōu)降糖)，而盡量使用噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增敏劑和早時(shí)相(第一時(shí)相)胰島素促泌劑。

　　特別需要指出的是，2型糖尿病患者若能盡早應(yīng)用胰島素治療，可以糾正其自身的基礎(chǔ)胰島素缺乏，讓血糖迅速達(dá)標(biāo)，使自身的胰島B細(xì)胞得到充分休息，促進(jìn)胰島B細(xì)胞第一時(shí)相胰島素分泌的恢復(fù)，此療法堪稱(chēng)是保護(hù)和恢復(fù)胰島B細(xì)胞功能的最佳手段。

　　四、由服用一種降糖藥向早期聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)變

　　過(guò)去，2型糖尿病患者在治療時(shí)一般都首先服用單一降糖藥，待藥物用至最大劑量而血糖仍得不到滿(mǎn)意控制時(shí)，才被迫采取聯(lián)合用藥的方法。目前認(rèn)為，這種迫不得已的“聯(lián)合用藥”不利于患者盡快地使血糖達(dá)標(biāo)，也不利于保護(hù)胰島B細(xì)胞的功能，更不利于有效地防治糖尿病的各種并發(fā)癥。

　　新的治療模式要求糖尿病患者應(yīng)早期聯(lián)合用藥，即在服用單一藥物的半量(最大允許劑量的一半)不能使血糖得到滿(mǎn)意控制時(shí)，就不應(yīng)再一味地增加這一藥物的劑量，也不宜繼續(xù)只使用這一種藥物，而應(yīng)積極地聯(lián)合使用其他種類(lèi)的降糖藥。早期聯(lián)合用藥具有下列優(yōu)點(diǎn)：①可充分發(fā)揮不同藥物之間的互補(bǔ)作用，增強(qiáng)降糖療效;②可減少因各自藥物劑量過(guò)大可能給患者帶來(lái)的副作用;③有助于改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島B細(xì)胞的功能，避免出現(xiàn)“口服降糖藥繼發(fā)性失效”情況;④能有效地延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。最新的國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2型糖尿病全球指南認(rèn)為，二甲雙胍可作為2型糖尿病患者單一用藥和聯(lián)合用藥的首選和基礎(chǔ)藥物。

　　五、由使用“胰島素促泌劑”向使用“胰島素增敏劑”轉(zhuǎn)變

　　目前認(rèn)為，胰島素抵抗是2型糖尿病的主要病因，是血脂紊亂、高血壓、血液高凝狀態(tài)、腹型肥胖等多種代謝異常的源頭，也是導(dǎo)致心血管疾病等慢性并發(fā)癥的罪魁禍?zhǔn)?，它自始至終貫穿于2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。因此，對(duì)2型糖尿病的治療必須從源頭抓起，消除“胰島素抵抗”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)高血糖及其他各種可導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素的控制，保護(hù)胰島B細(xì)胞，延緩2型糖尿病的進(jìn)展，減少糖尿病慢性并發(fā)癥(大血管和微血管病變)的發(fā)生。

　　不恰當(dāng)?shù)剡^(guò)度使用胰島素促泌劑(如優(yōu)降糖)，不但不能保護(hù)胰島8細(xì)胞，反而會(huì)加速胰島B細(xì)胞的衰竭，導(dǎo)致降糖藥物的繼發(fā)性失效。相反，胰島素增敏劑(如噻唑烷二酮類(lèi))可以應(yīng)對(duì)胰島素抵抗，對(duì)胰島B細(xì)胞和大血管均有保護(hù)作用，有利于患者長(zhǎng)期穩(wěn)定地控制血糖，延緩2型糖尿病的進(jìn)展，減少糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生。

（實(shí)習(xí)編輯：李智翔）