過去認(rèn)為，糖尿病是一種糖代謝紊亂性疾病，然而，糖尿病對(duì)心血管系統(tǒng)的威脅，也是極為嚴(yán)重的。

臨床觀察表明，糖尿病的主要致死因素是CVD，大約75%的2型糖尿病患者死于心肌梗死。70%的糖尿病患者合并CVD，是患者住院的主要原因。糖尿病未合并CVD者將來發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)與曾發(fā)生心肌梗死且血糖正常者的風(fēng)險(xiǎn)等同。

早在1999年，美國心臟病協(xié)會(huì)就認(rèn)為，糖尿病是一種心血管疾病。2001年美國膽固醇教育計(jì)劃中將糖尿病列為冠心病的等危病變。他們的主要依據(jù)是糖尿病與冠心病、高血壓等心血管病有許多相互關(guān)聯(lián)的易感基因，患糖尿病者幾乎具有所有與心血管疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高血糖、血脂紊亂、高血壓、高血凝狀態(tài)、高胰島素血癥、血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血管炎癥等。

如何應(yīng)對(duì)糖尿病心血管病變呢？這要從相關(guān)的危險(xiǎn)因素入手。高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、吸煙等均是促發(fā)糖尿病人群發(fā)生CVD的重要危險(xiǎn)因素，這些因素又可進(jìn)一步分為傳統(tǒng)因素和非傳統(tǒng)因素，我們分別來討論一下這些因素的影響和應(yīng)對(duì)方法。

糖尿病心血管病變危險(xiǎn)因素應(yīng)對(duì)方法

一、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

1.高血壓

長期高血壓會(huì)引起左心室肥厚和擴(kuò)大，加之伴隨的其他心血管危險(xiǎn)因素，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的形成和發(fā)展。60%～70%的冠狀A(yù)S患者患有高血壓；高血壓患者患冠心病的幾率較血壓正常者高3～4倍。

高血壓與糖尿病相關(guān)，并成為CVD的共同最強(qiáng)危險(xiǎn)因素。高血壓人群糖尿病的患病率是正常血壓人群的2.5倍，而70%左右的2型糖尿病成年患者合并高血壓。與血壓正常的糖尿病患者比較，高血壓使糖尿病CVD發(fā)生率提升至75%。

糖尿病患者血壓控制目標(biāo)多遵循ADA的建議，即＜140/90mmHg。降低血壓不僅能降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，減緩視網(wǎng)膜病變和腎病進(jìn)展，而且在收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg時(shí)終末期器官損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

另外，收縮壓引起CVD的風(fēng)險(xiǎn)大于舒張壓，因此，治療單純性收縮壓升高也可以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。

2.血脂紊亂

2型糖尿病患者血脂紊亂的發(fā)生率很高，其脂代謝異常特點(diǎn)包括血清甘油三酯(TG)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)正?；蜉p度升高等。研究表明，改善2型糖尿病患者血脂狀況可以減少總死亡率和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

(1)TG升高：國內(nèi)外一些前瞻性研究認(rèn)為，血TG水平是2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高TG血癥可增加心血管事件的發(fā)病率和死亡率。

(2)HDL-C水平降低：HDL-C是一種保護(hù)性脂蛋白，具有抗AS作用。UKPDS研究中，HDL-C是僅次于LDL-C的CVD預(yù)測因子，與CVD風(fēng)險(xiǎn)呈反比。

HDL-C具有抗氧化與抗炎作用，能把血管內(nèi)皮下沉積的膽固醇轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，可抑制LDL-C的聚集和氧化，減輕血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)和增殖。

(3)LDL-C升高：早在1998年，UKPDS研究就首次明確了糖尿病大血管并發(fā)癥的首要元兇是LDL-C，該研究發(fā)現(xiàn)，低HDL-C和高LDL-C血癥是糖尿病患者CVD的預(yù)警因素。

國外的許多研究也證實(shí)LDL-C濃度是糖尿病患者冠心病最強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)。

2015年的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，LDL-C降低1mmol/L，全體患者、無心血管疾病史者及有血管疾病史者主要心血管事件危險(xiǎn)度分別降低21%(95%CI0.77～0.81)、25%(95%CI0.71～0.80)和21%(95%CI0.77～0.82)。

3.吸煙

2015年我國成人吸煙調(diào)查顯示，我國吸煙人數(shù)達(dá)3.16億，吸煙人群占比高達(dá)27.7%，其中女性吸煙率為2.7%，男性吸煙率為52.1%。2013年于《柳葉刀》發(fā)表的中國重要死亡危險(xiǎn)因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙居中國死亡危險(xiǎn)因素第2位，二手煙亦是重要的死亡危險(xiǎn)因素。

長期吸煙容易導(dǎo)致血中HDL-C水平降低，LDL-C水平升高，并使其容易氧化，損傷血管，而且吸煙對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也造成損傷，減慢血液流動(dòng)速度，增加冠心病、外周血管疾病和心力衰竭等血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

吸煙不僅是CVD的一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，也是糖尿病患者的主要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)涵蓋600萬人的研究顯示，主動(dòng)吸煙使糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加37%，吸煙越多，糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)越高。

吸煙除了加重CVD風(fēng)險(xiǎn)外，還增加早發(fā)性腎病和神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)，也在胰島素抵抗綜合征的發(fā)生中發(fā)揮一定作用。

4.年齡

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)在年齡較輕時(shí)即可增加，比如1型糖尿病患者早在20～30歲時(shí)即可發(fā)生CVD，發(fā)生率在20歲以后逐漸增加。因此，傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素里的年齡界限并不適合糖尿病患者。

女性糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的程度大于男性患者。絕經(jīng)前女性糖尿病患者CVD的患病風(fēng)險(xiǎn)與同年齡的男性患者相同，但絕經(jīng)期女性糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

二、非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

1.糖調(diào)節(jié)異常

(1)與CVD的關(guān)系：我國糖調(diào)節(jié)異常的患者中，單純空腹血糖受損(i-IFG)、單純糖耐量異常(i-IGT)和IFG+IGT患者CVD的患病率分別為0.66%、2.09%和1.59%。

對(duì)我國大慶研究中新診斷糖尿病(NDD組)和糖耐量正常(NGT組)人群進(jìn)行23年的隨訪發(fā)現(xiàn)，因CVD死亡的患者占NDD組所有死亡患者的50%，其中冠心病占CVD死亡患者的50%，NDD組心血管死亡率是NGT組的3.5倍。

由以上研究結(jié)果可見，糖代謝異?；颊叩腃VD患病率增加，而CVD患者也常伴隨糖調(diào)節(jié)異常。

歐洲心臟調(diào)查的結(jié)果顯示，冠心病患者中合并糖調(diào)節(jié)異常(包括IGR和糖尿病)的比例也是2/3，中國心臟調(diào)查的結(jié)果顯示，冠心病患者中合并糖調(diào)節(jié)異常的比例是80%。中國急性卒中患者糖代謝異常調(diào)查（ACROSS-China）也顯示急性卒中住院患者的糖代謝異?；疾÷蕿?8.7%。

(2)早期干預(yù)的效果：多研究結(jié)果提示，阿卡波糖可延緩IGT患者發(fā)展成為糖尿病，且干預(yù)IGT患者餐后血糖可對(duì)預(yù)防其心血管事件的發(fā)生起到一定的有益作用。

UKPDS針對(duì)合并超重、肥胖的新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行的研究中，經(jīng)10.7年隨訪，結(jié)果顯示，二甲雙胍治療組與傳統(tǒng)治療組相比，糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件、糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡的危險(xiǎn)分別下降32%、42%和36%。

糖尿病和心血管病保護(hù)行動(dòng)研究(ADVANCE)研究中，對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行以格列齊特為基礎(chǔ)的強(qiáng)化降糖治療，平均隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，大血管事件和微血管事件聯(lián)合終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低10%(P=0.013)，主要微血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低14%(P=0.015)。

(3)強(qiáng)化降糖的爭議：既往研究表明，嚴(yán)格控制血糖能顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥，糖化血紅蛋白(HbA1c)每下降1%，可顯著減少微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)37%。但對(duì)于高危2型糖尿病患者大血管事件來說，多項(xiàng)研究結(jié)果（如ADVANCE研究）表明強(qiáng)化降糖并不能使2型糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率降低，隨后6年的隨訪也未發(fā)現(xiàn)心血管事件下降。美國退伍軍人糖尿病研究(平均隨訪5.6年)的結(jié)果與ADVANCE結(jié)果相似。

2.肥胖

肥胖是導(dǎo)致心血管疾病及腦血管疾病的重要原因，常伴有多種CVD危險(xiǎn)因素，包括高血壓、脂代謝紊亂、胰島素抵抗或糖代謝紊亂等。

體重超標(biāo)者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍，患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的2～3倍，而肥胖者90%以上都患有高血壓、高血糖、血脂紊亂等疾病，大大增加了肥胖人群罹患心腦血管疾病的危險(xiǎn)。

2型糖尿病患者常合并中心性肥胖。證據(jù)表明，中心性肥胖比全身性肥胖更容易罹患AS，發(fā)生心肌梗死的比例更高，心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)也更高。

腰圍是評(píng)估胖瘦的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，我國成人腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)為男性≥90cm、女性≥85cm。腰圍的增加與心腦血管疾病的發(fā)病率呈正比，一旦腰圍超過標(biāo)準(zhǔn)值，罹患心腦血管病的幾率將提高2～3倍。

3.尿白蛋白排出率

在出現(xiàn)蛋白尿數(shù)年前就可發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，是糖尿病腎病的早期表現(xiàn)之一。微量白蛋白尿是2型糖尿病患者心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素，一旦檢測出微量白蛋白尿就意味著需要更嚴(yán)格控制血糖，并積極降低血壓。糖尿病患者隨訪時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查尿微量白蛋白。

臨床指南建議：

(1)2型糖尿病患者應(yīng)每年測定尿白蛋白/肌酐比值（最方便可行的方法）或尿白蛋白濃度，尿標(biāo)本應(yīng)為早晨第1次尿；

(2)如果發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿或蛋白尿，應(yīng)再測定2次(若有可能在3個(gè)月內(nèi)完成)；

(3)當(dāng)尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g,或尿白蛋白濃度≥30mg/L，或尿白蛋白排泄率≥30mg/天時(shí)，應(yīng)采取以下處理方法：

●明確引起腎病的原因；

●確保血糖控制良好(HbA1c＜7.0%），對(duì)老年患者HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過8.5%；

●積極治療心血管危險(xiǎn)因素；

●控制血壓＜130/80mmHg；

●應(yīng)用ACEI或ARB以保護(hù)心臟和(或)腎臟；

●每次就診時(shí)測定尿白蛋白和血肌酐；

●當(dāng)eGFR＜60[ml/(min·173m2)]時(shí)，評(píng)估并治療潛在的慢性腎臟病并發(fā)癥。GFR至15～20ml/min或Scr＞442μmol/L(5mg/dl)時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療。

4.其他非傳統(tǒng)因素

(1)高胰島素血癥：流行病學(xué)研究顯示，血漿胰島素水平升高與非糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但尚無隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)在糖尿病患者中采用胰島素治療對(duì)心血管事件有影響，也沒有證據(jù)顯示采用胰島素治療會(huì)增加糖尿病患者的CVD。

胰島素能調(diào)節(jié)一些重要的CVD危險(xiǎn)因素，并改善血糖、降低LDL-C和TG水平。但是有些研究指出，胰島素可加重高血壓和增加體重。

(2)高凝狀態(tài)：糖尿病本身就是一種高凝狀態(tài)。糖尿病患者的血小板和纖溶功能異常，血小板黏附性增強(qiáng)，凝血因子1水平增加，纖溶酶原激活物抑制劑-1和因子Ⅶ水平升高。

ADA建議，合并其他CVD風(fēng)險(xiǎn)因素的患者及確診有CVD的患者，每日服用75mg腸溶阿司匹林。美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究中比較了糖尿病患者服用阿司匹林與安慰劑的效果，隨訪5年發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林的患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低44%。

(3)高同型半胱氨酸血癥：與非糖尿病患者相比，高同型半胱氨酸血癥是2型糖尿病患者發(fā)生CVD的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)隨訪5年的前瞻性研究顯示，高同型半胱氨酸血癥是糖尿病患者總死亡率升高的危險(xiǎn)因素，死于CVD的患者同型半胱氨酸水平高于存活者。

糖尿病是CVD的等危癥，在糖尿病患者中進(jìn)行CVD的一級(jí)預(yù)防非常重要，需要說服患者執(zhí)行。在本期《應(yīng)該讓糖尿病心血管疾病患者知道的“干貨”》中，將為大家?guī)黻P(guān)于此類患者生活干預(yù)和藥物治療更詳細(xì)的資料。