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糖尿病黃斑水腫

摘要:糖尿病黃斑水腫(Diabetic Macular Edema, DME)是指距離黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內的視網膜厚度增加或者出現(xiàn)硬性滲出。糖尿病黃斑水腫是糖尿病視網膜病變引起視力下降最常見的原因之一,是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥,嚴重威脅患者的視力。

糖尿病黃斑水腫(Diabetic Macular Edema, DME)是指距離黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內的視網膜厚度增加或者出現(xiàn)硬性滲出。糖尿病黃斑水腫是糖尿病視網膜病變引起視力下降最常見的原因之一,是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥,嚴重威脅患者的視力。

國際糖尿病聯(lián)盟認為,糖尿病患者中存在“三分之一法則”,即大約有1/3的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病視網膜病變,其中大約1/3的糖尿病視網膜病變患者會發(fā)生糖尿病黃斑水腫,而這些糖尿病黃斑水腫患者中,又有1/3會發(fā)生臨床有意義的黃斑水腫(CSME)。

糖尿病黃斑水腫發(fā)生的主要機制是血-視網膜屏障(BRB)的破壞,BRB包括外屏障和內屏障兩個部分。內屏障主要由血管內皮細胞之間的連接復合體和分化良好的膠質細胞網狀結構組成;外屏障由視網膜色素上皮之間的緊密連接和橋粒組成,BRB結構完整和功能平衡是維持視網膜正常功能的重要因素。

糖尿病患者因高血糖導致毛細血管壁上的周細胞發(fā)生形態(tài)學的改變和凋亡,進而毛細血管壁的穩(wěn)定性變差,出現(xiàn)微血管瘤和內屏障的破壞,蛋白成分和非蛋白的溶質從血管內滲透到視網膜神經纖維層,使該處膠體滲透壓升高,進一步促使液體從血管內滲漏,積聚于黃斑而導致黃斑水腫。此外,炎癥反應、血流動力學改變、視網膜灌注不足、玻璃體視網膜界面異常等也是引起糖尿病黃斑水腫的機制。

美國糖尿病視網膜病變早期治療研究小組(ETDRS)將糖尿病黃斑水腫按照臨床表現(xiàn)和發(fā)生機制分為以下四型:

①局限型黃斑水腫:檢眼鏡下黃斑區(qū)灶性視網膜水腫、增厚,可見成串微動脈瘤,并有硬性滲出,圍繞水腫中心呈反射狀或條狀、簇狀排列;發(fā)病機制主要是局部視網膜毛細血管擴張和滲漏形成。

②彌漫型黃斑水腫:檢眼鏡下可見黃斑區(qū)視網膜彌漫性增厚、水腫,反光增強,中心凹光反射消失,嚴重者可彌散至上下血管弓,黃斑囊樣水腫呈泡狀隆起;發(fā)病機制主要是黃斑區(qū)血-視網膜內屏障功能廣泛受到損害,大量毛細血管滲漏。

③缺血型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑中心凹毛細血管無灌注區(qū)擴大;發(fā)病機制主要是黃斑區(qū)毛細血管閉塞形成局限性無灌注區(qū)。

④增生型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑表面增殖膜形成,中心凹毛細血管受牽拉變直;發(fā)病機制是在黃斑區(qū)或其附近有增生性病變,牽拉黃斑使黃斑拱環(huán)變形或產生黃斑異位。

糖尿病黃斑水腫的常用治療方法包括激光光凝治療、抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療和糖皮質激素治療等。

激光光凝治療

激光光凝治療作為既往糖尿病黃斑水腫的標準治療,其主要治療機制是刺激視網膜色素上皮細胞、封閉微動脈瘤的滲漏以及促進內皮細胞的增殖,刺激視網膜色素上皮衍生因子的產生,更新視網膜上皮細胞,改善視網膜內屏障。激光光凝可治療的病變包括視網膜強熒光點和滲漏區(qū),局灶性水腫(即具有臨床意義的黃斑水腫)應首選激光光凝治療或聯(lián)合抗VEGF治療,同時激光光凝治療本身會引起視野變小、視力劇烈下降、玻璃體積血、視物變形等并發(fā)癥。

抗VEGF藥物治療


抗VEGF療法較激光光凝療法視力改善明顯,現(xiàn)已逐漸成為糖尿病黃斑水腫的一線或核心治療。目前臨床上主要抗VEGF藥物包括雷珠單克隆抗體、貝伐單克隆抗體、阿柏西普、康柏西普等,都采用玻璃體腔內注射給藥,在理論上保證了藥效的最大化和全身副作用的最小化。但抗VEGF療法治療糖尿病黃斑水腫有周期長、易復發(fā)、價格昂貴、玻璃體腔注射過程有感染的風險等缺點。

糖皮質激素治療

多種炎性因子參與糖尿病黃斑水腫的發(fā)生和發(fā)展過程,糖皮質激素的應用對糖尿病黃斑水腫有明確的療效。研究表明,糖皮質激素類藥物玻璃體腔注射后前4個月療效與抗VEGF藥物玻璃體腔注射相當,但糖皮質激素治療后可引起眼壓升高和白內障形成,故糖皮質激素不宜作為單獨及長期治療糖尿病黃斑水腫的方法,更適合作為一種輔助療法或在短期治療方案中使用。

綜上,糖尿病黃斑水腫是引起糖尿病患者中心視力受損最常見的原因之一,治療方法各有優(yōu)缺點,在選擇治療時應全面了解患者病情,選擇最佳治療方案。

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