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醫(yī)學科普︱給糖尿病病人做手術,搞不好就是一個“坑”字!

2018-07-16 來源:糖友管理中心  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:與非糖尿病人相比,糖尿病患者由于存在糖代謝紊亂及伴隨疾病,其手術風險要大得多。所以,外科醫(yī)生在面對糖尿病患者時,一定要謹慎,謹慎,再謹慎!否則,搞不好、這臺手術就成為了一個為你和病人都挖好的“坑”。

 隨著糖尿病病人發(fā)病率的增高,合并外科疾病且需外科手術治療的也日益增多。與非糖尿病人相比,糖尿病患者由于存在糖代謝紊亂及伴隨疾病,其手術風險要大得多。所以,外科醫(yī)生在面對糖尿病患者時,一定要謹慎,謹慎,再謹慎!否則,搞不好、這臺手術就成為了一個為你和病人都挖好的“坑”。

 
手術作為一種急性應激反應,可使糖尿病患者的血糖顯著升高,容易誘發(fā)感染,嚴重者可誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥,增加麻醉的風險性,甚至危及生命。糖尿病患者圍手術期的血糖管理是決定其能否安全度過手術危險期、影響手術成敗及患者預后的重要因素。
 
1、手術相關因素加重糖代謝紊亂
 
術前麻醉、術中創(chuàng)傷及術后疼痛等應激情況可造成胰島素拮抗激素(如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素等)分泌增多,加重胰島素分泌不足和胰島素抵抗,導致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強,加重糖代謝紊亂。
 
1、中、小手術可使血糖升高1.11mmol/L左右;
 
2、大手術可使血糖升高2.05mmol/L~4.48mmol/L;
 
3、麻醉劑可使血糖升高0.55mmol/L~2.75mmol/L。
 
圍手術期由于禁食、手術創(chuàng)傷及術后分解代謝增加,導致蛋白質(zhì)、脂肪大量分解產(chǎn)生有機酸,容易導致酮癥酸中毒。此外,麻醉致使患者對低血糖的反應性降低,再加上術后禁食、靜脈營養(yǎng)補充不足、胰島素劑量調(diào)整不當?shù)纫蛩?,使糖尿病患者發(fā)生低血糖的風險大大增加。
 
2、糖尿病增加患者術中術后的風險
 
一方面,合并糖尿病會顯著增加患者手術的危險性。病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥,手術耐受性較差,手術意外和麻醉風險均顯著高于非糖尿病者。應激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應等均可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償,導致圍手術期死亡率升高。
 
另一方面,合并糖尿病會增加患者術后并發(fā)癥,如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染及傷口不易愈合等等。患者細胞和體液免疫功能低下,白細胞趨化及吞噬作用下降,機體抵抗力降低,而高糖環(huán)境特別適宜細菌生長,致使術后容易感染。同時,由于傷口感染、營養(yǎng)及血運欠佳、組織修復能力較差,導致術后切口不易愈合。
 
3、術前怎樣檢查和評估?
 
據(jù)統(tǒng)計,對于接受手術治療的患者,患有糖尿病但未經(jīng)診斷者的死亡率是非糖尿病者的18倍,是已確診糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏診、漏治會大大增加患者的手術風險,甚至危及生命,因此,術前檢查與評估實屬必要。
 
通過術前全面檢查(包括血糖、電解質(zhì)、腎功、二氧化碳結合力、尿酮體、心電圖等項目),可以全面了解患者是否存在糖代謝異常及水電解質(zhì)紊亂、有無并發(fā)癥及/或合并癥以及心腎等主要臟器的功能狀態(tài),準確評估患者對麻醉及手術的耐受性及風險大小,提前做好各項術前準備,以確保手術安全順利。
 
圍手術期危險因素包括:
 
1、年齡>65歲;
 
2、糖尿病病程超過5年;
 
3、空腹血糖>13.9mmol/L;
 
4、合并心腦血管疾病或糖尿病腎??;
 
5、手術時間>90分鐘及全身麻醉等等。
 
合并上述危險因素越多,術中或術后代謝紊亂對患者預后的不利影響越大,發(fā)生手術并發(fā)癥的風險和死亡率越高。
 
4、術前血糖管理目標
 
若糖尿病患者術前高血糖未得到有效控制,則手術危險性增加,且容易并發(fā)感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷。血糖高于11.1mmol/L,可影響傷口愈合。
 
為了把手術及術后的危險性降到最低,應在術前把患者的血糖盡可能控制得理想一些,但也要防止矯枉過正,因為低血糖會增加心、腦血管事件,其危害性絲毫不遜于高血糖,因此,控糖目標應當個體化。
 
1、擇期手術:應把空腹血糖控制在7.8mmol/L(140mg/dl)以下,餐后兩小時血糖控制在11.1mmol/L(200mg/dl)以下。
 
2、急診手術:隨機血糖應控制在13.9mmol/L(250mg/dl)以下。
 
3、眼科手術等一些精細手術:對血糖要求更加嚴格,應控制在5.8~6.7mmol/L(105~120mg/dl)。
 
如空腹血糖>10mmol/L(180mg/dl)、隨機血糖>13.9mmol/L或糖化血紅蛋白(HbA1c)水平>9%,應推遲非急診手術。
 
 
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