都這時候了，還不打胰島素？！

2018-07-10 來源：糖友管理中心標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。

到底什么情況下，必須注射胰島素治療呢？

1.新發(fā)糖尿病患者

病例簡介

患者李某，男，40歲。

半年體重下降十多斤，常有口干舌燥，需飲水解渴。

1周前的公司體檢中發(fā)現(xiàn)空腹血糖14.3mmol/L，糖化血紅蛋白12.4%。得知體檢結(jié)果，迅速就醫(yī)。

復(fù)測血糖15.1mmol/L（空腹），“糖尿病”診斷明確，醫(yī)生告知需要胰島素治療。

李先生聞言驚呆了，得了糖尿病，直接“打胰島素”治療，這是不是晚期了？

其實李先生的情況屬于“新發(fā)現(xiàn)糖尿病”。

糖尿病的診斷以血糖增高為標準。血糖紊亂是個逐漸進展的過程，血糖漸次升高，而個人沒有“感受”到這種變化，待到癥狀顯著時，糖代謝紊亂已經(jīng)很嚴重。

血糖越高，說明胰腺調(diào)節(jié)血糖的能力越差，此時應(yīng)用胰島素可以使胰腺得到適當休息，功能得到一定程度的恢復(fù)。

新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。

且大部分新發(fā)糖尿病患者，經(jīng)過胰島素強化治療后，大部分能夠改為口服藥物治療，部分患者可以只通過飲食運動控制而無需藥物，即可控制好血糖，即所謂的“蜜月期”。

2.“非常時刻”也要用

病例簡介

患者張某，男性，53歲。

糖尿病10年，平時口服“格列美脲4mg，qd，po.＋二甲雙胍500mg，Tid，po.”，血糖控制良好，1個月前查空腹血糖6.8mmol/L,糖化血紅蛋白6.6%。

2天前，張先生出現(xiàn)了右上腹痛，疼如刀絞，全身冷汗，惡心、嘔吐，體溫38.9度。去醫(yī)院就診，經(jīng)過超聲檢查，診斷膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，醫(yī)生建議張先生住院治療且考慮手術(shù)。

入院后，血糖出現(xiàn)了顯著變化，隨機血糖28mmol/L。尿液檢測發(fā)現(xiàn)“尿糖＋＋＋＋，尿酮體＋＋＋”，血酮3.0mmol/L。

給與抗生素，并靜脈注射胰島素糾正酮癥，酮癥糾正后進行了膽囊切除術(shù)。住院期間應(yīng)用胰島素來控制血糖，因為術(shù)后張某飲食與平素差異很大，故每日監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量。

糖尿病作為代謝性疾病是慢性過程，在糖尿病人的生活中，可能會經(jīng)歷其它的各種事件，這些事件和特殊情況都可能對血糖造成各種影響。

遇到特殊情況，及時就醫(yī)，正確處理，度過那些“非常時刻”，所以糖尿病控制血糖方案并非一成不變，內(nèi)因外境發(fā)生變化之時，要以“身體的需要”為準繩，及時調(diào)整治療方案。

日常血糖控制良好，如發(fā)生“特殊情況”出現(xiàn)嚴重的急性并發(fā)癥或應(yīng)激狀態(tài)如酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、嚴重感染、乳酸酸中毒等時需臨時使用胰島素渡過危險期。

3.妊娠糖尿病

病例簡介

患者梅某，女，二胎孕5月。

孕檢空腹血糖6.9mmol/L，B超檢查胎兒發(fā)育不良；OGTT1小時血糖13.1mmol/L，2小時12.3mmol/L；母親患有糖尿病，有糖尿病家族史。

患者為妊娠糖尿病，內(nèi)分泌科醫(yī)生直接選擇了胰島素注射治療。

孕期血糖高的危害性是不言而喻的，所以孕期的血糖需要嚴格控制，飲食和運動是控制血糖的基礎(chǔ)，胰島素是孕期糖尿病治療的唯一藥物選擇，口服降糖藥不適合孕婦使用。

在胰島素的使用上，人胰島素優(yōu)于動物胰島素，胰島素類似物包括速效胰島素類似物（賴脯胰島素、門冬胰島素）、長效胰島素類似物(地特胰島素)可以在孕期應(yīng)用。

胰島素對胎兒沒有影響，生產(chǎn)后，可根據(jù)血糖情況，選擇恢復(fù)藥物治療或繼續(xù)使用胰島素治療。

值得注意的是血糖監(jiān)測非常重要，控制目標要比沒有懷孕的患者要低，隨著孕周逐漸增加、胎兒逐漸長大、體內(nèi)激素的變化，血糖在孕期也會發(fā)生變化，血糖監(jiān)測對于發(fā)現(xiàn)這些變化，及時處理，調(diào)整胰島素用量，非常關(guān)鍵。

4.未知糖尿病的類型

病例簡介

患者蔣某，45歲，身高175cm，體重70kg。

工作忙碌，但經(jīng)常運動，最近因為口干明顯到醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)空腹血糖14mmol/L、糖化血紅蛋白11.2%。

診斷為糖尿病，入院就開始進行胰島素治療。

蔣某雖然是新發(fā)現(xiàn)的糖尿病，但胰島功能非常差，血糖超高，胰島素和C肽兩個指標都顯著低于正常，說明他現(xiàn)在處于胰島功能嚴重不良的階段，無法確定屬于那種類型的糖尿病。

通?？梢詸z測相關(guān)抗體（包括胰島細胞抗體、胰島素抗體、谷氨酸脫羧酶抗體）來鑒別：1型糖尿病中大多數(shù)是免疫損傷誘發(fā)，抗體在發(fā)病初期陽性度高，通過抗體的檢測可以明確分型：如果抗體陽性，則是1型糖尿病。

但也有部分1型糖尿病患者抗體并不呈現(xiàn)陽性，因此對于新發(fā)現(xiàn)血糖較高、C肽較低、胰島功能較差、各種胰島相關(guān)抗體陰性患者，明確分型的有效辦法是動態(tài)觀察——

經(jīng)過一段時間的胰島素治療后，如果胰島功能漸漸恢復(fù)，一般為2型糖尿?。蝗绻葝u功能持續(xù)走低，C肽在幾個月后還是沒有上升，就考慮為1型糖尿病。

部分糖尿病剛發(fā)現(xiàn)的時候就比較嚴重，難以確認糖尿病類型，應(yīng)用胰島素治療是安全有效的手段。明確糖尿病類型后，再根據(jù)實際情況，進行藥物調(diào)整。分型不明的情況下，胰島素治療為首要方案。

5.肝腎功能有問題

病例簡介

患者黃某，65歲，身材偏瘦，身高175cm，體重65kg。

去年診斷為糖尿病，嗜酒，每晚必飲，從去年起食欲不佳，面色發(fā)黃，目光暗淡，到醫(yī)院檢查。已經(jīng)進展到“肝硬化”的階段，但病毒感染的指標均為陰性，診斷為“酒精性肝硬化”。

醫(yī)生一方面給老黃進行保肝治療，一方面要應(yīng)用胰島素給老黃控制血糖。

黃某不理解為什么要打胰島素，問醫(yī)生：“我的老朋友空腹血糖也是10mmol/L，他就可以吃藥而我為啥非要注射胰島素？”

臨床上像老黃這樣對胰島素治療有疑問的不在少數(shù)——

糖尿病如果合并其他一些嚴重的疾病如冠心病、腦血管病、血液病、肝病、腎病、膠原病(紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈炎、硬皮病、類風(fēng)濕)等，建議考慮胰島素治療。

肝臟是人體各種物質(zhì)代謝的重要場所，也是大多數(shù)藥物的代謝場所。如果肝臟本身出了問題，一方面影響藥物的療效，一方面加重肝臟的負擔，使肝臟“雪上加霜”。

腎臟是人體主要的排泄器官，大多數(shù)藥物在人體經(jīng)過代謝、作用后，通過尿液排出體外。腎功能衰退，容易造成排泄功能障礙，此時體內(nèi)的廢物和其它需要排泄的物質(zhì)都滯留在體內(nèi)；對于藥物而言，一方面容易造成藥物蓄積，蓄積后對人體造成傷害；另一方面，容易加重腎臟的負擔，使腎功能衰退的速度加快。

胰島素是人體肝腎功能受損的最佳選擇，對肝臟、腎臟沒有不良影響。當然在肝、腎功能受損時，胰島素的代謝和排泄速度也會有變化，因此要加強血糖監(jiān)測，防止出現(xiàn)高血糖和低血糖。當合并其它嚴重疾病時，胰島素作為人體自身的一種激素應(yīng)用，不會對身體造成額外傷害，所以使用胰島素是比較安全的藥物。

6.多種口服降糖藥聯(lián)用血糖仍控制欠佳

病例簡介

患者方某，女性，46歲，患糖尿病7年，平時口服“格列齊特緩釋片60mg,qd”＋“二甲雙胍500mg,Tid”＋“阿卡波糖50mg,Tid”控制血糖，最近的糖化血紅蛋白是8%。

最近穿新鞋散步，路程稍遠，發(fā)現(xiàn)鞋子夾腳，疼痛難耐，細看已磨出水皰，水皰破裂后，開始有膿液滲出，受傷腳趾紅腫，至醫(yī)院就診。

收住入院后，經(jīng)過清創(chuàng)、換藥，又靜脈應(yīng)用了各種改善循環(huán)和神經(jīng)的藥物，并停用口服降糖藥，應(yīng)用的胰島素強化治療，半個月左右漸漸好轉(zhuǎn)。

出院后，醫(yī)生仍推薦胰島素治療。

方某認為足部傷口已經(jīng)好了，還需要用胰島素嗎？

糖尿病患者出現(xiàn)嚴重的慢性并發(fā)癥時，如重癥糖尿病腎病，糖尿病足等，需要應(yīng)用胰島素治療。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上若血糖仍未達標，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。

一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后，糖化血紅蛋白仍大于7%時，可考慮啟動胰島素。

方某在糖尿病足發(fā)病前，口服三種降糖藥物，糖化血紅蛋白仍在8%，說明原有方案不能有效控制血糖，此時就應(yīng)該考慮應(yīng)用口服降糖藥和胰島素聯(lián)合治療；因一個小傷口導(dǎo)致感染擴散出現(xiàn)大問題，說明下肢血管和神經(jīng)自身已經(jīng)出現(xiàn)問題，在已經(jīng)出現(xiàn)血管神經(jīng)病變的情況下，血糖的良好控制對于延緩并發(fā)癥的進展非常重要。此時，恰當?shù)囊葝u素治療是個好選擇。