JAMA上發(fā)表的一篇文章指出補鈣和維生素D不能降低50歲以上社區(qū)人群骨折風險。要知道我國老齡化愈發(fā)嚴重，骨質(zhì)疏松癥的流行趨勢也愈演愈烈，骨質(zhì)疏松癥還可能引發(fā)脆性骨折、骨骼畸形、活動能力下降、心血管疾病等多重并發(fā)癥。
JAMA這篇文章真的“靠譜”嗎？補鈣和維生素D真的沒用嗎？不知道大家是否也有同樣的困惑呢？帶著這份困惑，小編采訪了中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會候任主任委員、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松和骨病教授。
鈣劑/維生素D，該補還得補！
★骨質(zhì)疏松防治：增加峰值骨量，延緩骨丟失
首先，骨骼
強壯是維持人體健康的關鍵，成年前骨骼不斷構建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并達到骨峰值；成年期骨重建平衡，維持骨量；此后隨年齡增加，骨形成與骨吸收呈負平衡，骨重建失衡造成骨丟失。骨量隨年齡的變化如下圖所示：
骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標包括改善骨骼生長
發(fā)育，促進成年期達到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，預防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。
★鈣和維生素D是骨骼強壯不可或缺的兩種營養(yǎng)素
鈣不僅是骨骼的重要組成成分，還是人體不可缺少的重要礦物質(zhì)，是維持神經(jīng)與肌肉功能必不可少的重要元素。99%的鈣存在于骨骼和牙齒之中，另外1%的鈣大多數(shù)呈離子狀態(tài)存在于軟組織、細胞外液和血液中，與骨鈣保持著動態(tài)平衡。充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。
維生素D最主要的功能是幫助人體進行鈣的吸收和利用，充足的維生素D可增加腸鈣吸收。美國和英國老年病學會臨床指南以及國際骨質(zhì)疏松基金會的報告中，均認為維生素D是一種有效預防老年人跌倒的干預措施。維生素D可以有效增加肌肉力量、提高平衡能力及改善骨骼質(zhì)量，降低老年骨質(zhì)疏松患者跌倒風險。
教授還打趣說：“舉個最簡單的例子，體內(nèi)維生素D含量高的人，過馬路都會走得更快一些”。
★我國居民普遍鈣和維生素D攝入不足
中國人與西方人飲食生活習慣不同，西方人好喝牛奶、食牛肉、曬日光浴，他們的鈣攝入量相比更加充足。而中國人以高碳水化合物的膳食為主，我國南方居民多以大米為主食，北方以小麥粉為主。此外膳食纖維的攝人量較高，但動物性食物的攝入量較少，這就決定了大多數(shù)國人普遍鈣攝入不足，營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣僅400mg。
2013版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議，成人每日鈣推薦攝入量為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000-1200mg。盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。
當前中國城鄉(xiāng)居民的膳食仍然以植物性食物為主，動物性食品為輔，但維生素D主要存在于海魚、動物肝臟、蛋黃和瘦肉中，植物性食物幾乎不含有維生素D。
維生素D除了食物來源之外，還可來源于人體自身的合成制造，也就是我們常說的多曬太陽，人體皮膚內(nèi)的脫氫膽固醇經(jīng)陽光紫外線照射會形成維生素D3。但我國大陸多數(shù)地區(qū)的冬春季節(jié)常是陰雨天氣，陽光并不充足。
由此看來，在我國維生素D不足狀況普遍存在。7個省份的調(diào)查報告顯示：55歲以上女性血清25OHD平均濃度為18μg/L，61.0%絕經(jīng)后女性存在維生素D缺乏。
因此對于我國居民，在加強營養(yǎng)的基礎上，對于鈣和維生素D攝入不足的人群，適量補充鈣劑/維生素D是完全有必要的。
哪些人要補充鈣劑和維生素D？
“食補是最好的，多吃富含鈣的食物，如牛奶、乳酪等?；颊呔驮\我們首先就要先問他們的飲食結構，一個從來不喝牛奶的人鈣的攝入肯定是
不夠的。”章教授強調(diào)，補鈣和維生素D首選調(diào)整生活方式，加強營養(yǎng)均衡膳食、充足日照和規(guī)律運動，之后才是補充鈣劑和維生素D。
★高危人群更要注意補充鈣和維生素D
體育鍛煉少、容易跌倒、伴有糖尿病、炎性腸炎等疾病的高危人群更需注意鈣和維生素D的補充。對于日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群，建議酌情檢測血清25OHD水平，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，指導維生素D的補充。
這篇JAMA文章沒有顛覆骨質(zhì)疏松防治理念
談及JAMA的這篇文章，教授發(fā)表了一些自己的看法。
首先，JAMA發(fā)表的這個文章是一篇meta分析，納入的是針對50歲以上的社區(qū)全人群進行的隨機對照臨床試驗（RCT）。值得注意的有兩點：
第一，這些RCT中沒有骨密度檢查的數(shù)據(jù)，這些人群有多少是骨質(zhì)疏松人群尚不清楚，而對于骨質(zhì)疏松患者而言，單獨的補鈣和維生素D是不夠的，也顯然無法明顯降低其骨折風險。
第二，文章中骨折的種類并未細分是骨質(zhì)疏松性（非暴力）骨折還是暴力骨折。
因此綜合而言，我們無法從這篇meta分析中得出確切結論“健康的非骨質(zhì)疏松老年人群補充鈣/維生素D無法預防骨質(zhì)疏松性骨折”，也就是說，這篇文章并未顛覆“健康老年人適量補充鈣和維生素D可預防骨質(zhì)疏松”這一觀念。
章教授進一步指出，目前不少研究已經(jīng)證實，補充鈣劑和維生素D可降低骨質(zhì)疏松性骨折風險，但是仍然缺乏大規(guī)模隨機對照試驗。相比于歐美國家，我國在骨質(zhì)疏松相關領域的研究相對較少一些，有待這一領域研究者們的共同努力。章教授還透露，相關大規(guī)模研究也正在積極籌備中。
骨質(zhì)疏松治療四大“攔路虎”
1、就診率低
“老百姓知道得了這個病，不來看病。”章教授用一句最簡單的話道出了骨質(zhì)疏松就診率低的現(xiàn)狀。雖然近20年來上海骨質(zhì)疏松癥的檢出率和就診率已經(jīng)明顯提高，但我國骨質(zhì)疏松癥診療率在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間存在顯著差異，整體的診治率較低。
2、患者依從性差
“骨質(zhì)疏松跟高血壓、糖尿病同為慢性病，需要長期治療。骨質(zhì)疏松
藥物治療至少需要堅持1年，比如口服二膦酸鹽一年，一周一次；靜脈二膦酸鹽一年一針。有些患者來看過一次就不來了，依從性差是很大的問題，國外也存在這個問題。”章教授表示，很多患者對疾病危害的認識度低，堅持治療的積極性不夠，時間愈久，愈易忽視。
3、治療見效慢
章教授指出，“骨質(zhì)疏松不同于高血壓，高血壓吃藥后很快就能降下來，骨質(zhì)疏松治療后往往不能立竿見影，短期內(nèi)可能看不到明顯的改善，一般要1年才有骨密度的提高，預防骨質(zhì)疏松有可能需要3年才能見效。”
4、治療手段較為單一
骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎措施、藥物干預和康復治療。目前骨質(zhì)疏松治療藥物主要包括骨吸收抑制劑（二膦酸鹽、降鈣素等）、骨形成促進劑等，可供醫(yī)務人員和患者選擇的治療藥物種類不多，特別是骨形成促進劑種類較少，且有些藥物價格昂貴。
臨床熱點問題答疑
1、補充鈣劑和維生素D時，需要注意什么？
①骨質(zhì)疏松患者長期服用活性維生素D和
碳酸鈣，約5%的人可能會導致高尿鈣，應定期監(jiān)測（每3-6個月）24小時尿鈣、血鈣、血磷、PTH等指標。
②高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑。補充鈣劑需適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。
③臨床應用維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。
④鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性。不同種類鈣劑中的元素鈣含量見表S2，其中碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，常見不良反應為上腹不適和便秘等。枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應小，且枸櫞酸有可能減少腎結石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結石風險的患者。
2、在嚴重骨質(zhì)疏松的患者應用靜脈雙膦酸鹽達到三年后，評估低風險后，停藥多久可以考慮再次啟動雙膦酸鹽治療？
應該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標水平等。如定期隨訪發(fā)現(xiàn)①身高進一步縮短，懷疑骨折或再次發(fā)生椎體骨折；②骨密度下降5%；③發(fā)生脆性骨折；④血檢異常時可考慮再次啟動治療。如患者治療期間身高仍下降，則須進行胸腰椎X線攝片檢查。
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