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早期聯(lián)合&綜合管理,糖尿病治療新時代來了!

2018-02-05 來源:醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:隨著循證醫(yī)學證據(jù)鏈的不斷完善,國際上多部糖尿病指南“百家爭鳴”、相繼更新,這不但是出于指導臨床實踐的必要,也是中外糖尿病管理理念的一次革新。

 為糖尿病患者帶來最優(yōu)化的治療方案不僅是內(nèi)分泌科醫(yī)生與生俱來的使命,也是飛速發(fā)展的糖尿病管理理念提出的更高要求。

 
正值《中國2型糖尿病防治指南2017》(以下簡稱新指南)變更之際,國內(nèi)外多名一線專家齊聚一堂,在2018年1月13日于深圳召開的第7屆阿斯利康糖尿病高峰論壇上各抒己見,以“智慧醫(yī)學時代的糖尿病綜合管理”為主題展開了討論。以下是《醫(yī)學界》記者根據(jù)專家現(xiàn)場發(fā)言整理而成的報道。

與時俱進:早期聯(lián)合時代已經(jīng)到來
 
隨著循證醫(yī)學證據(jù)鏈的不斷完善,國際上多部糖尿病指南“百家爭鳴”、相繼更新,這不但是出于指導臨床實踐的必要,也是中外糖尿病管理理念的一次革新。在本屆阿斯利康糖尿病高峰論壇上,西京醫(yī)院內(nèi)分泌科主任詳細對比了中外糖尿病指南的異與同,并就指南的差異進行了分析。
 
據(jù)教授介紹,指南的“同”集中體現(xiàn)在倡導以降糖為基礎的綜合管理,和以患者為中心的個體化治療方面,并一致推薦以二甲雙胍為主的聯(lián)合治療方式。但具體到治療模式方面,國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)等指南強調(diào)階梯治療、序貫聯(lián)合,而美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)/美國內(nèi)分泌學會(ACE)等指南主張盡早聯(lián)合治療,即患者HbA1c<7.5%采用二甲雙胍單藥治療3個月后血糖仍未達標,開始聯(lián)合治療;當患者HbA1c≥7.5%時,考慮雙聯(lián)口服藥物治療。
 
教授認為,治療模式之“爭”的根源在于,β細胞功能的不斷下降和由于血糖失控引起的并發(fā)癥這些核心問題仍未解決。在這種情況下,早期聯(lián)合治療可以“化被動為主動”,減少高血糖暴露時間,提高2型糖尿病(T2DM)患者血糖達標率,并有助于減少大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險、改善β細胞功能,實現(xiàn)糖尿病治療的“可持續(xù)發(fā)展”。
 
具體到聯(lián)合用藥的選擇方面,姬教授介紹了全國25個中心參與的多中心、隨機、雙盲、活性對照的臨床3期START研究。該研究旨在評估沙格列汀和二甲雙胍聯(lián)合治療與沙格列汀、二甲雙胍單藥治療相比的療效和安全性問題,得出結論:DPP-4抑制劑的聯(lián)合治療可顯著改善β細胞功能,降糖覆蓋全面、安全性高,可更好地實現(xiàn)早期達標的目的。與傳統(tǒng)的聯(lián)合治療相比,二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑是早期聯(lián)合治療的優(yōu)選。
 
歷久彌“新”:新指南提供新選擇
 
綜合管理時代,應運而生的新指南同樣意味著傳統(tǒng)以“降糖為主”的血糖管理也將邁入“綜合管理”時代。在本屆高峰論壇上,北京醫(yī)院內(nèi)分泌科主任郭立新教授也以《因時變化,佳物適新》為題,詳細介紹了新指南的變化和意義。
 
據(jù)介紹,新版指南的修改主要涉及糖尿病藥物及手術治療、心血管相關危險控制目標、糖尿病慢性并發(fā)癥管理及糖尿病的特殊情況這4大要點。其中,新指南的降糖路徑由2013版的一線、二線、三線、四線藥物治療更新為2017版的單藥、二聯(lián)及三聯(lián)治療,強調(diào)早期積極聯(lián)合治療對結局的改善。此外,國內(nèi)新上市的SGLT-2抑制劑也被納入指南,由單純地控制血糖轉化為“控制多重心血管危險因素”,更符合“綜合管理”的需求。
 
在“綜合管理”理念的倡導下,新指南新制定了血脂、血壓、血凝等心血管相關危險因素的控制目標,并針對糖尿病慢性并發(fā)癥如慢性腎臟?。–KD)、視網(wǎng)膜病變和糖尿病的特殊情況如妊娠合并高血糖狀態(tài)、老年糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征的管理進行更新。
 
郭教授認為,隨著國內(nèi)外指南各項推薦指標的不斷補充完善,以患者為中心的個體化治療策略應是順應糖尿病綜合管理的全球發(fā)展趨勢。在該趨勢的潮流下,新版指南為臨床醫(yī)生提供了更積極、靈活和個體化的選擇,“是非常值得肯定的”。
 
穩(wěn)中求“腎”:治糖安腎也應兩全其美
 
糖尿病腎病是糖尿病的治療過程中不容回避的問題。新指南同樣指出,我國T2DM患者中約有?發(fā)生腎臟病變;糖尿病已超過慢性腎小球腎炎,成為中國CKD的首要病因?;诖?,北京大學第三醫(yī)院內(nèi)分泌科主任洪天配教授在會上指出:糖尿病治療,更需重視腎臟安全性!
 
據(jù)統(tǒng)計,我國每年死于藥物不良反應的人數(shù)接近20萬,其中藥源性腎臟疾病占34.2%;歐美國家藥物引起的急性腎損傷占20%,我國各地報道也在20%~30%左右。而與之相對的是,口服降糖藥的腎臟安全性問題不容忽視。
 
既然腎臟安全問題如此重要,在臨床治療中必然需要多加關注;相應的,具有腎臟安全性的藥物理應受到重視。在隨后的討論中有專家指出,在對SAVOR研究納入的16492例T2DM患者進行深入分析的后續(xù)研究,評估在基線白蛋白肌酐比(ACR)不同的糖尿病患者經(jīng)沙格列汀或安慰劑治療后的腎臟結局發(fā)現(xiàn),沙格列汀存在潛在的對糖尿病患者的腎臟保護作用:經(jīng)過2年的沙格列汀治療,不同eGFR基線下患者ACR水平均有改善。
 
此外,天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院院長陳莉明教授團隊的最新研究也提示,沙格列汀能夠通過恢復DPP-4酶底物之一的SDF-1α水平,從而抑制氧化應激和足細胞轉分化,從動物整體水平和細胞水平探討了沙格列汀腎臟保護的可能機制,為腎臟安全和降糖治療這兩個大問題的解決方案搭建了理論橋梁。
 
“路漫漫其修遠兮,吾將上下而求索”。在糖尿病管理新時代,“聯(lián)合治療”和“綜合管理”這兩大觀念必將貫穿始終。“新時代”的臨床醫(yī)生如何順應潮流、與時俱進,除了指南已經(jīng)給出的答案之外,臨床治療過程中也必將帶來更多的啟迪。我們期待在來年的第8屆阿斯利康糖尿病高峰論壇上,提交一份更加完善的答卷——讓我們拭目以待!
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