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新降脂指南對(duì)糖尿病治療有哪些啟示?

2018-01-30 來(lái)源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:作為降脂新指南中糖尿病部分的起草專家之一,我深知通過(guò)回顧大量研究證據(jù)制定相關(guān)指南以指導(dǎo)臨床治療這一工作的艱辛。

 首先,我想對(duì)提出這一創(chuàng)新理念的指南制定專家表示由衷的欽佩——新指南的制定基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù),真正意義上顛覆了我們對(duì)于降脂治療的傳統(tǒng)觀念。作為降脂新指南中糖尿病部分的起草專家之一,我深知通過(guò)回顧大量研究證據(jù)制定相關(guān)指南以指導(dǎo)臨床治療這一工作的艱辛。

 
由于目前缺乏其他治療方案的相關(guān)證據(jù),因此新指南中的降脂治療主要指應(yīng)用他汀類藥物治療??赡苁桥R床上普遍認(rèn)為非他汀類降脂藥的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如他汀類藥物,或是非他汀類降脂藥的相關(guān)研究數(shù)據(jù)遠(yuǎn)未達(dá)到同他汀類藥物一樣的證據(jù)等級(jí)。
 
新指南的重點(diǎn)從特定的治療目標(biāo)值轉(zhuǎn)移到了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上來(lái),根據(jù)患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)類型啟動(dòng)適當(dāng)強(qiáng)度的他汀類藥物治療。
 
適合他汀類藥物治療的四類人群中第三類是針對(duì)糖尿病患者的,指南制定專家組將1型2型糖尿病患者一概而論,稍后我會(huì)花幾分鐘時(shí)間解釋這其中的不合理。但不管怎樣,糖尿病患者都應(yīng)被視為高危人群。無(wú)論其10年內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是超過(guò)7.5%還是剛好等于7.5%,大部分都應(yīng)接受中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度的他汀類藥物治療,如果是40-75歲之間的患者,則應(yīng)全部接受至少中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療。
 
最后要說(shuō)明的一點(diǎn)是,第四類人群主要針對(duì)年齡在40-75歲之間的患者。相關(guān)證據(jù)表明,只有滿足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算公式的患者才能準(zhǔn)確評(píng)估其10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%,則建議啟動(dòng)他汀類藥物治療。
 
我認(rèn)為之所以不再推薦將LDL降到特點(diǎn)的目標(biāo)值,是因?yàn)榘ˋIM-HIGH試驗(yàn)(觀察煙酸對(duì)心血管疾病預(yù)后的影響)在內(nèi)的相關(guān)研究提示,能降低LDL水平的治療方案不一定能顯著改善預(yù)后。眾所周知,雌激素治療可改善血脂水平但卻無(wú)法改善患者預(yù)后,因此根據(jù)新指南,對(duì)于評(píng)估(結(jié)合年齡、血脂水平、相關(guān)病史及ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等做出綜合評(píng)估)后屬于高危人群的患者,無(wú)論LDL-C水平正常與否,都應(yīng)啟動(dòng)他汀類藥物治療。
 
糖尿病患者存在的相關(guān)問(wèn)題
 
現(xiàn)在我們把重點(diǎn)轉(zhuǎn)移回糖尿病患者的治療上來(lái),新指南存在的爭(zhēng)議之一是將1型和2型糖尿病患者一概而論,盡管兩者的風(fēng)險(xiǎn)都較高,但我們對(duì)于真正的風(fēng)險(xiǎn)卻并不清楚,特別是1型糖尿病患者。我并不認(rèn)為1型和2型糖尿病具有相同的臨床特點(diǎn),或者說(shuō)至少所有患者代謝綜合征的情況不盡相同。因此我在思考新指南的相關(guān)建議時(shí),將我診治過(guò)的患者也納入考慮之中。
 
就在這周,我才接診了一名患者,他體型偏瘦,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為20kg/m2,患有1型糖尿病多年,年齡大約五十多歲,每天慢跑5英里,無(wú)高血壓病史。在未服用降壓藥的情況下,測(cè)血壓在110/70mmHg,無(wú)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥,LDL-C水平在73mg/dL,HDL-C水平在75mg/dL,C反應(yīng)蛋白也在較低水平,冠狀動(dòng)脈鈣化掃描未見(jiàn)冠脈鈣化。
 
對(duì)該患者而言,根據(jù)新指南,由于其LDL水平>70mg/dL,應(yīng)該啟動(dòng)他汀類藥物治療,但我在仔細(xì)評(píng)估并與患者本人交流之后決定不啟動(dòng),至少是暫時(shí)不用他汀類藥物治療,因?yàn)樗陌l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的確很低。
 
但對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者來(lái)說(shuō),其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)還是很高的,經(jīng)我診治的大部分2型糖尿病患者都同時(shí)合并有代謝綜合征,其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高,因此能從他汀類藥物治療中顯著獲益。
 
我認(rèn)為難度最大的可能是,我們要開始適應(yīng)不再頻繁地去檢測(cè)患者的血脂水平。事實(shí)上,醫(yī)生和患者都對(duì)具體的目標(biāo)值存在依賴性。作為一個(gè)糖尿病專家,我整天被大量的數(shù)據(jù)所包圍,包括患者自我監(jiān)測(cè)的血糖水平,糖化血紅蛋白(HbA1c)水平,而且我的患者也習(xí)慣于關(guān)注血脂水平以明確目前的代謝狀態(tài)。
 
我會(huì)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血脂水平,但我不會(huì)太在意血脂是否達(dá)到了某個(gè)具體目標(biāo)值,而會(huì)去考慮我的治療方案是否對(duì)患者真正有效。我認(rèn)為,血脂水平可作為藥物治療起效及通過(guò)治療和改善生活方式使患者獲益的標(biāo)志物,同他汀類藥物的治療一起,被長(zhǎng)期應(yīng)用于高?;颊摺?/div>
 
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