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解讀“T2DM合并CKD口服降糖藥應(yīng)用新共識”

2018-01-30 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:慢性腎臟病(CKD)是嚴重威脅人類健康的常見病,其病因多種多樣,2型糖尿病(T2DM)是主要危險因素之一,T2DM患者常合并CKD。
慢性腎臟病(CKD)是嚴重威脅人類健康的常見病,其病因多種多樣,2型糖尿病(T2DM)是主要危險因素之一,T2DM患者常合并CKD。糖尿病可使CKD的發(fā)生風險增加2.6倍,使腎臟死亡風險增加3倍。同時,腎功能異常也會增加低血糖的發(fā)生風險。因此,對該類患者綜合評估、制定合理的降糖方案至關(guān)重要,包括及時監(jiān)測血糖及腎功能、充分了解常用降糖藥物在不同腎功能水平下的藥代動力學和降糖特點。隨著T2DM合并CKD患者應(yīng)用口服降糖藥治療的證據(jù)不斷豐富,國外糖尿病及腎臟病權(quán)威指南規(guī)范了口服降糖藥的應(yīng)用。但我國尚缺乏T2DM合并CKD的用藥指南或共識。因此,中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會組織國內(nèi)的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)<夜餐贫恕?型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國專家共識》(下簡稱《共識》)。該《共識》是借鑒國外指南,針對中國T2DM合并CKD患者的特點而制訂的,旨在規(guī)范臨床用藥,在有效降糖的同時注重腎臟及生命安全。(歡迎關(guān)注醫(yī)脈通內(nèi)分泌科微信:medlive-endocr)
 
T2DM合并CKD口服降糖藥治療策略
 
如何安全、有效地對T2DM合并CKD患者實施降糖治療是臨床實踐面臨的嚴峻挑戰(zhàn),臨床工作者必須充分了解各種藥物的藥代動力學特點,并結(jié)合患者腎功能水平進行個體化選擇,以確保在有效降糖的同時不增加低血糖風險,并能兼顧腎臟安全性。
 
基于上述情況,《共識》詳細分析了口服降糖藥在合并CKD患者中的藥代動力學特點,對藥物的具體應(yīng)用給出了建議。
 
治療原則及血糖控制目標
 
《共識》指出,T2DM合并CKD的理想降糖治療策略是在有效降糖的同時,不增加低血糖的發(fā)生風險,也應(yīng)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風險??诜堤撬幍倪x擇應(yīng)基于藥物的藥代動力學特征及患者的腎功能水平綜合判斷。在使用某些低血糖風險較大的口服降糖藥時需嚴格監(jiān)測血糖,確保隨機血糖>5mmol/L,以避免低血糖的發(fā)生。此外,T2DM合并CKD患者的血糖控制目標應(yīng)遵循個體化原則,盡量避免低血糖發(fā)生,同時避免血糖過高而出現(xiàn)代謝紊亂及感染,《共識》建議T2DM合并CKD患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平可適當放寬至7%~9%。CKD可導(dǎo)致紅細胞壽命縮短,此時HbA1c檢測結(jié)果可能被低估,因而,對于晚期CKD患者,使用糖化血清白蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。然而,我國臨床實踐中糖化血清白蛋白的檢測有待普及,而空腹及餐后血糖的監(jiān)測則更有現(xiàn)實意義,可更好地了解患者血糖控制情況。
 
評估腎功能,選擇合理的降糖方案
 
對于T2DM合并CKD患者的口服降糖藥治療方案選擇,《共識》強調(diào)對藥物藥代動力學和腎功能的評估。例如,二甲雙胍直接以原形經(jīng)腎臟排泄,當腎功能損害時易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)蓄積,從而增加乳酸性酸中毒風險,因而其用于CKD3a期時應(yīng)減量,CKD3b~5期患者禁用;大部分磺脲類僅用于CKD1~2期的患者,在3期應(yīng)減量或禁用,4~5期禁用;噻唑烷二酮類雖經(jīng)肝臟代謝,但因有導(dǎo)致水鈉潴留、心力衰竭、骨折及骨質(zhì)疏松的風險,在CKD患者中也應(yīng)謹慎應(yīng)用;α-糖苷酶抑制劑可用于CKD1~3期患者,而4~5期禁用;二肽基肽酶-4抑制劑上市較晚,目前尚缺乏在T2DM合并CKD患者中的用藥經(jīng)驗。
 
值得提及的是,在幾類口服降糖藥中,格列奈類具有吸收快、起效快和作用時間短的特點,低血糖風險及程度較輕。瑞格列奈代謝產(chǎn)物無降糖活性,主要經(jīng)肝臟排泄,僅<8%經(jīng)腎臟排泄,服藥后0~30分鐘起效,達峰時間及半衰期均為1小時,因而其在T2DM合并CKD患者體內(nèi)較少蓄積。其刺激胰島素分泌具有血糖依賴性,模擬生理胰島素分泌,即血糖水平升高時促進胰島素分泌以降低血糖,血糖維持在較低水平時不再促進胰島素分泌,不引起高胰島素血癥?!豆沧R》指出,瑞格列奈可用于CKD1~5期的患者且無需調(diào)整劑量(表2),對包括透析患者在內(nèi)的重度腎功能損害者推薦起始劑量為0.5mg。因而,瑞格列奈成為T2DM合并CKD患者口服降糖藥治療的一種理想選擇。
 
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