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專家筆談:從不良反應(yīng)談妊娠期抗甲狀腺藥物的使用

2018-01-30 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要: 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是嚴(yán)重影響妊娠的一類自身免疫性疾病,妊娠期的患病率為0.1%~1%,常可引起各類不良妊娠結(jié)局,如流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育不良及新生兒甲亢等

 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是嚴(yán)重影響妊娠的一類自身免疫性疾病,妊娠期的患病率為0.1%~1%,常可引起各類不良妊娠結(jié)局,如流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育不良及新生兒甲亢等。近年來,多個學(xué)會頒布了關(guān)于妊娠期甲狀腺疾病的應(yīng)對指南,為臨床醫(yī)師治療甲狀腺疾病提供了更多依據(jù)。但由于妊娠期甲亢比較復(fù)雜,目前不同的學(xué)者和研究組對其治療仍存在一定的爭議。

 
抗甲狀腺藥物(ATDs)自上世紀(jì)40年代使用以來,已成為妊娠期甲亢治療的首選。目前尚無妊娠期甲亢ATDs干預(yù)治療的隨機(jī)對照研究,但既往資料表明,卡比馬唑(CBZ)、甲巰咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)控制妊娠期甲亢的療效接近。因此,妊娠期ATDs的選擇更多地基于藥物的不良反應(yīng)和對妊娠結(jié)局的遠(yuǎn)期影響,尤其是致畸性和嚴(yán)重肝毒性。本文就ATDs的不良反應(yīng)進(jìn)行探討妊娠期ATDs的選擇和使用。
 
ATDs可透過胎盤
 
所有的ATDs都可透過胎盤,因此都存在類似風(fēng)險,如致畸性、影響胎兒甲狀腺發(fā)育及其功能、甚至肝臟毒性等,故各類指南都推薦妊娠期間盡量使用低劑量的ATDs。
 
PTU和CBZ/MMI在妊娠晚期透過胎盤的能力可能類似,在妊娠早期何者更易透過胎盤尚不得而知。
 
ATDs的不良反應(yīng)

1.致畸性
 
目前的研究資料表明,CBZ/MMI與先天性畸形的相關(guān)性較高,PTU的此類不良反應(yīng)較少。但因既往妊娠期PTU的治療率不及MMI,且在鼠類研究發(fā)現(xiàn)PTU對胚胎的致畸性更強(qiáng),既往亦有PTU所致頭皮缺損等病案報道,故而仍需對PTU的臨床使用保持警惕。

2.嚴(yán)重肝損傷
 
相比CBZ/MMI,PTU引起的肝臟不良反應(yīng)較為常見,且更加嚴(yán)重。PTU所致的肝衰竭較為特殊,因與年齡、藥物劑量或初次診斷時甲狀腺激素水平無顯著相關(guān)性,其發(fā)生預(yù)測較難。嚴(yán)重肝毒性的發(fā)生速度較快,普通的常規(guī)復(fù)查常不能及時發(fā)現(xiàn)。
 
3.粒細(xì)胞缺乏癥
 
妊娠期ATDs使用所致的粒細(xì)胞缺乏癥相對少見,這可能與妊娠期ATDs劑量偏小有關(guān)。粒細(xì)胞缺乏癥一旦發(fā)生,應(yīng)立即停藥,并且監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù),必要時預(yù)防性使用抗生素。
 
4.對胎兒甲狀腺的影響
 
維持合適的母體甲狀腺激素水平比選擇何種ATDs更加重要。
 
哺乳期ATDs的使用
 
總體而言,因PTU存在滯留體內(nèi)的時間較長及其肝毒性等風(fēng)險,CBZ/MMI更適宜用于哺乳期。2012年,ATA指南推薦哺乳女性患者使用MMI劑量不宜超過20~30mg/d,PTU劑量小于300mg/d,此劑量不顯著影響嬰兒甲狀腺功能。對于服用ATDs的哺乳女性患者,應(yīng)篩查嬰兒甲狀腺功能,并應(yīng)在服藥后3~4h后再哺乳。
 
妊娠期ATDs的使用策略
 
近幾年,ATA和美國內(nèi)分泌協(xié)會都推薦,在妊娠早期使用PTU,至中期時改用CBZ/MMI,更換藥物之后每2~4周復(fù)查甲狀腺功能。2011年ATA和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會發(fā)表的指南提出,如果妊娠早期使用PTU并未出現(xiàn)不良反應(yīng)者,此后可不必改用CBZ/MMI。
 
目前,究竟何種治療方案最適合準(zhǔn)備妊娠的甲亢女性患者,仍不清楚。最新的ATA指南推薦,對于此類患者,妊娠之前先服用CBZ/MMI控制甲狀腺功能,僅在確診妊娠時改為PTU。但有部分學(xué)者認(rèn)為,考慮到患者可能會疏忽藥物的更換,在產(chǎn)前第一次隨訪時即已服用CBZ/MMI治療,改用PTU治療已經(jīng)延遲,可能會增加CBZ/MMI所致風(fēng)險,因此,對于一些短期內(nèi)即準(zhǔn)備懷孕、使用CBZ/MMI治療的患者可直接改用PTU治療。面對這些爭議,仍需要更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究進(jìn)一步明確其有效性和安全性。
 
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