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原發(fā)性醛固酮增多癥診治進展

2018-01-28 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:原發(fā)性醛固酮增多癥是一種常見的繼發(fā)性高血壓,是內(nèi)分泌高血壓中最為常見的病因。與原發(fā)性高血壓患者相比,原醛患者的心臟、腎臟等高血壓靶器官的損害更為嚴重,因而此類高血壓的早期診斷和治療至關(guān)重要。

 原發(fā)性醛固酮增多癥是一種常見的繼發(fā)性高血壓,是內(nèi)分泌高血壓中最為常見的病因。在難治性高血壓患者中,原醛患病率更高達17%~23%。醛固酮分泌過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素。與原發(fā)性高血壓患者相比,原醛患者的心臟、腎臟等高血壓靶器官的損害更為嚴重,因而此類高血壓的早期診斷和治療至關(guān)重要。

 
一、關(guān)于原醛的篩查
 
原醛是1955年由Conn首先發(fā)現(xiàn)并命名的一種腎上腺疾病,其臨床表現(xiàn)主要為高血壓、低血鉀、肌無力、多尿、堿血癥、醛固酮升高及腎素降低。高血壓、低血鉀曾被認為是原醛最典型的臨床表現(xiàn),但最近一些研究表明,只有9%~17%的患者存在低鉀血癥,由于其敏感度和特異度較低,低鉀血癥已不能作為篩查原醛的早期指標。1981年Hiramatsu首次采用血漿醛固酮與血漿腎素活性比值(ARR)作為原醛篩查指標。目前,ARR作為原醛癥最常用的篩查指標,已被廣泛應用于臨床,特別適合在門診開展,可以在很大程度上提高該病的檢出率,使相當一部分血鉀正常的高血壓患者得到確診,從而得到早期診斷和治療。不同中心所定ARR切點差異較大,推薦以30為切點,可兼顧診斷的敏感性和特異性。測定前需注意排除飲食、體位、血鉀水平、降壓藥物、標本存放方法等的影響,從而保證實驗室測定結(jié)果的可靠性。
 
二、關(guān)于確診試驗的選擇
 
所有ARR陽性患者須選擇口服高鈉負荷試驗、生理鹽水滴注試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利試驗中任何一項確診或排除原醛。這4項試驗各有其優(yōu)缺點,臨床醫(yī)生可根據(jù)各自醫(yī)療機構(gòu)的條件和患者臨床特點進行選擇??ㄍ衅绽囼炇且豁棽僮骱唵?、安全性較高的確診試驗,因此得到較為廣泛地開展,但此試驗存在一定的假陰性,部分特發(fā)性醛固酮增多癥患者醛固酮水平亦可被抑制。

三、關(guān)于原醛病因分型診斷的方法
 
原發(fā)性醛固酮增多癥主要分為5型,即醛固酮腺瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(又稱單側(cè)腎上腺增生)、糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛和醛固酮癌。原醛癥的分型診斷一直是難點問題,在很大程度上影響了治療方案的選擇,臨床醫(yī)生不能僅僅依靠影像學來判定病變的類型,而是要結(jié)合臨床特點、生化和激素測定指標等對患者進行全面分析。對定性診斷明確的原醛患者均應做腎上腺定位檢查以鑒別其病因分型及定位,并除外較大腫物的腎上腺皮質(zhì)癌。指南推薦腎上腺CT掃描為首選的無創(chuàng)性定位方法,高分辨薄層CT及增強掃描并行冠狀位及矢狀位三維重建顯像,可提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率。
 
原醛癥確診后如選擇手術(shù)治療,則需鑒別是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺病變,即鑒別是腎上腺腺瘤或腎上腺增生,因?qū)Χ叩闹委熢瓌t不同,故指南強調(diào)應由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行選擇性雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS),該技術(shù)是公認的原醛分型診斷的“金標準”。但由于該項檢查具有創(chuàng)傷性、價格貴、技術(shù)要求高,因而限制了其在臨床上廣泛開展。
 
四、關(guān)于不同治療方式的預后比較
 
目前的指南推薦單側(cè)腎上腺病變的原醛應該手術(shù)切除患側(cè)腎上腺,而對于特發(fā)性醛固酮增多癥,或者是不適合手術(shù)的原醛患者,建議口服鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以及其他的降壓藥物來控制病情。
 
不同的原醛類型采取不同的治療方式,其高血壓低血鉀及心血管事件的預后是否有差別?既往缺乏大樣本的資料來回答這個問題。近期日本的全國性研究顯示,單側(cè)或雙側(cè)醛固酮腺瘤經(jīng)手術(shù)治療對患者高血壓和低血鉀的糾正緩解更有優(yōu)勢;對于雙側(cè)和單側(cè)腎上腺增生,只有手術(shù)治療方式可以改善低血鉀,而高血壓的緩解在手術(shù)和藥物治療沒有區(qū)別。由此得出結(jié)論,即原醛患者接受手術(shù)治療較藥物更好地改善高血壓和低血鉀。
 
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