專家筆談：對暴發(fā)性1型糖尿病的探索仍在繼續(xù)

2018-01-28 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：暴發(fā)性1型糖尿?。‵T1DM）是2000年Imagawa等提出的1型糖尿病（T1DM）的新亞型，以胰島β細胞呈超急性、完全不可逆性破壞、血糖急驟升高、糖尿病酮癥酸中毒進展迅速、可缺乏糖尿病相關自身抗體為特征。

暴發(fā)性1型糖尿?。‵T1DM）是2000年Imagawa等提出的1型糖尿?。═1DM）的新亞型，以胰島β細胞呈超急性、完全不可逆性破壞、血糖急驟升高、糖尿病酮癥酸中毒進展迅速、可缺乏糖尿病相關自身抗體為特征。FT1DM自首次被提出以來，引起了廣泛關注，國內(nèi)也相繼有報道。目前有關FT1DM的報道多集中在東亞人群，初步流行病學研究表明FT1DM占以酮癥或糖尿病酮癥酸中毒起病的T1DM患者的10%~20%。由于起病急驟、代謝紊亂極其嚴重，并可合并肝、腎、心臟、肌肉等多臟器的功能損害，如未及時診斷和治療，常導致患者在短期內(nèi)死亡。因此，作為內(nèi)分泌代謝疾病中的急危重癥，F(xiàn)T1DM應引起高度重視。

FT1DM的診斷標準

近半個世紀以來，對各種臨床糖尿病本質(zhì)的認識進展促進了糖尿病分型的變遷及日臻完善。2000年Imagawa等在日本新診斷T1DM中發(fā)現(xiàn)一組（11例）以急驟起病伴胰酶增高、糖尿病相關自身抗體陰性為特征的病例，認為這可能是T1DM的一種特殊類型，命名其為“FT1DM”。由于最初未發(fā)現(xiàn)明確的病因及自身免疫的證據(jù)，因此初步將其歸類于特發(fā)性T1DM（1B型）；。關于FT1DM的診斷，國際上尚無統(tǒng)一標準，目前參考較多的是2005年日本糖尿病協(xié)會的標準。

1．篩查標準

(1)出現(xiàn)糖代謝紊亂癥狀（口干、多尿、多飲、體重下降）1周內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；(2)初診時血糖≥16mmol/L。

2．診斷標準

(1)出現(xiàn)糖代謝紊亂癥狀后迅速（一般1周內(nèi)）發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；(2)初診時血糖≥16mmol/L且糖化血紅蛋白（HbA1c）＜8.5%；(3)尿C肽＜10μg/d，或空腹血C肽＜0.1nmol/L（0.3μg/L）、胰高血糖素興奮后或進食后C肽峰值＜0.17nmol/L（0.5μg/L）；(4)其他表現(xiàn)：起病前常有前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、上呼吸道感染或胃腸道癥狀；胰島自身抗體如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、酪氨酸磷酸酶蛋白抗體（IA2A）、胰島素自身抗體（IAA）等可為陰性；多數(shù)患者出現(xiàn)胰酶、轉(zhuǎn)氨酶升高；本病可發(fā)生在妊娠期或分娩后。

關于FT1DM的診斷，需要補充說明如下：

(1)對于有糖尿病酮癥或酮癥酸中毒表現(xiàn)的患者，應常規(guī)行FT1DM篩查，達到篩查標準者則行進一步檢查如胰島自身抗體、HbA1c、胰島功能、肝功能、胰酶及肌酶等。

(2)符合診斷標準前3條可診斷為FT1DM。如果患者第2、3點符合但病程超過1周，也應高度懷疑為FT1DM。

(3)FT1DM起病前常有前驅(qū)癥狀如發(fā)熱、上呼吸道感染或胃腸道癥狀，易被誤診為急性呼吸道感染或急性胃腸炎，因此，應提高對本病的認識，及時進行必要的篩查，以使患者得到早期的診斷和及時搶救。

(4)對于FT1DM的診斷，一些學者也提出了不同的標準。但不論何種標準，F(xiàn)T1DM的診斷要素主要包括起病方式及胰島功能兩點，即表現(xiàn)為急速起病而胰島功能幾近喪失。前者主要以HbAlc水平作為判別指標，日本及韓國等的研究中HbA1c的水平分別為6.2%±0.9%（4.7%~8.4%）和6.9%±1.1%（4.8%~8.0%），目前比較公認的HbA1c診斷切點為8.5%。當然，對于HbA1c切點的確定，尚需在大樣本研究的基礎上進行深入的探討，特別是應進一步定量研究血糖升高的時間及程度對HbA1c水平的影響以確定HbA1c的診斷切點。

(5)臨床上檢測血清糖化白蛋白（GA）可反映近2~3周內(nèi)血糖控制的總體水平。既往我們發(fā)現(xiàn)3例FT1DM患者中2例GA已經(jīng)升高，分別為22%、24%（正常值為11%~17%）。近期日本學者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T1DM患者GA和HbAlc的比值明顯升高，因此提出這可能有助于FT1DM與其他類型糖尿病相鑒別。

FT1DM的臨床特征

FT1DM大多數(shù)為成人起病，無性別差異。妊娠婦女是本病的高危人群，約占妊娠伴T1DM患者的1/5，特別是在妊娠中晚期或分娩后2周內(nèi)發(fā)病較多見。與經(jīng)典T1DM相比，F(xiàn)T1DM具有以下臨床特點：

(1)出現(xiàn)高血糖癥狀到發(fā)生酮癥酸中毒時間很短

患者出現(xiàn)“三多一少”癥狀到發(fā)生酮癥酸中毒的時間一般在1周以內(nèi)。Sekine等報道了1例患者發(fā)病前1d血糖還在正常范圍，次日即出現(xiàn)血糖驟升和C肽水平驟降。有些甚至在發(fā)病前出現(xiàn)低血糖，可能是由于胰島迅速破壞使已經(jīng)合成的胰島素迅速釋放人血而引起。由于病程非常短，患者起病時的HbA1c接近正?；騼H有輕度升高。

(2)起病時有嚴重的代謝紊亂

90%以上的FT1DM患者以酮癥酸中毒起病，約半數(shù)起病時有意識障礙。起病時高血糖、酮癥酸中毒和電解質(zhì)紊亂比經(jīng)典T1DM更嚴重。

(3)起病時胰島功能幾乎完全、不可逆的喪失

患者起病時胰島功能已近完全喪失。隨訪研究表明FT1DM患者其后亦未出現(xiàn)“蜜月期”，提示胰島細胞完全和不可逆的破壞。

(4)部分患者起病時可合并肝、腎、心臟、橫紋肌等多臟器功能損害

表現(xiàn)為伴有肝酶、胰酶（胰淀粉酶、脂肪酶、彈性蛋白酶等）和肌酶等升高，嚴重時可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭甚至心跳驟停。其中我們于2007年對1例FT1DM患者進行腓腸肌活檢證實有嚴重的橫紋肌溶解并進行報道后，開始受到大家的關注。復習文獻我們發(fā)現(xiàn)許多報道提示FT1DM患者可合并嚴重的橫紋肌溶解癥。由于橫紋肌溶解癥可導致急性腎功能衰竭，因此及時作出診斷及治療非常重要。

FT1DM的治療原則

目前對于FT1DM的治療尚未見大樣本報道，已有的研究均以個例報道為主。基本原則是患者一旦疑診為FT1DM，應按酮癥酸中毒治療原則給予積極補液、小劑量胰島素靜脈滴注、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、對癥及支持治療等，同時要嚴密監(jiān)測血糖、酮體、肝腎功能、胰酶、肌酶、心電圖等。同時還要注意以下幾個方面。

1．抓住搶救時機

FT1DM患者可合并肝、腎、心臟、橫紋肌等多臟器功能損害，因此在臨床診治過程中，應抓住時機積極搶救。因起病急驟，代謝紊亂嚴重，患者全身情況差，應迅速建立兩條靜脈通道，一路胰島素持續(xù)靜脈滴注，另一路擴容及其他抗感染等治療。由于患者有嚴重脫水，甚至嚴重循環(huán)障礙，胰島素皮下吸收差，故不推薦使用胰島素泵治療，而應以靜脈輸注胰島素為主。同時做好心跳驟停的準備，隨時進行早期心肺復蘇。

2．重視患者可能發(fā)生橫紋肌溶解及其導致的急性腎功能衰竭

血肌酸激酶（CK）水平是橫紋肌溶解癥最特異的指標，Gabow等建議血CK≥正常峰值5倍（＞1000U/L）具有診斷價值，因此在治療過程中，要注意患者是否有肌肉乏力、腫痛以及茶色尿。特別是應將血清CK作為FT1DM搶救治療時的常規(guī)檢測項目之一，并密切監(jiān)測其動態(tài)變化，以早期診斷和處理橫紋肌溶解癥。

3．注意鑒別診斷

由于該病可累及胰腺外分泌，因此絕大部分患者伴有胰酶水平升高，臨床上應與糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎相鑒別?；颊唠m有胰酶水平升高，但腹部CT和B超檢查無胰腺水腫壞死，且隨著酮癥酸中毒的好轉(zhuǎn)，胰酶在2~3周內(nèi)能恢復正常，則不考慮合并急性胰腺炎，無需給予相關治療。

4．妊娠相關FT1DM患者應及時治療

妊娠相關FT1DM患者不但自身危害大，且死胎率高?？s短高血糖時間及時糾正酮癥酸中毒并及時行剖官產(chǎn)術可能是挽救胎兒生命的關鍵。

5．重視酮癥酸中毒糾正后的血糖控制

FT1DM患者胰島功能極差，血糖波動大，易發(fā)生低血糖。因此，患者酮癥酸中毒糾正后，長期的降糖治療方案一般需要速效或超短效胰島素聯(lián)合長效胰島素皮下4次強化治療。部分患者應使用持續(xù)皮下胰島素輸注以改善控制血糖。

總之，F(xiàn)T1DM是近年來剛提出的T1DM的新亞型，由于其起病急驟、代謝紊亂嚴重、病情進展迅速、臨床經(jīng)過復雜及預后差，因此要引起臨床醫(yī)師的高度重視，正確的診斷和及時恰當?shù)闹委煂Σ∏檗D(zhuǎn)歸至關重要。

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