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專家質疑:糖尿病前期診斷的意義不大

2018-01-26 來源:醫(yī)脈通內分泌科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:糖耐量受損患者糖尿病的患病風險增加,多項研究表明,這類人群10年內患糖尿病的風險高達60%,且患冠心病的風險也升高約50%。
著名英國作家曾寫道:“醫(yī)學的迅猛發(fā)展使得如今很難再找到一個健康人。”而美國糖尿病學會(ADA)2010年公布的指南中對糖尿病前期診斷的修改更好地印證了這句話。如果將這一指南修訂在全球范圍內推行,將會引發(fā)潛在的糖尿病大流行,僅在中國就有一半以上(約4.93億)的成年人屬于糖尿病前期。
 
糖尿病前期是一個概括性的術語,最常用于描述血糖或HbA1c介于正常水平和糖尿病之間的狀態(tài)。來自英國倫敦大學的教授等通過探討糖尿病前期作為一種分類或醫(yī)學診斷的證據(jù)和價值,指出現(xiàn)有的糖尿病前期定義既存在不必要的過度治療風險,同時帶給醫(yī)療系統(tǒng)過重的負擔。該論文發(fā)表于《英國醫(yī)學雜志》。
 
糖耐量受損的定義最早于1979年出現(xiàn)且至今未變。糖耐量受損患者糖尿病的患病風險增加,多項研究表明,這類人群10年內患糖尿病的風險高達60%,且患冠心病的風險也升高約50%。大量研究顯示生活方式干預可預防甚至延緩糖尿病的發(fā)病,但其他干預措施的作用還不太明確。
 
從1979年至1997年,糖代謝異常一直等同于糖耐量受損,檢測標準是75g葡萄糖耐量試驗。美國國家糖尿病數(shù)據(jù)小組將糖尿病定義為血糖>11.1mmol/l(200mg/dL),糖耐量受損定義為血糖處于7.8-11.1mmol/L(140-200mg/dL)間,這些定義也得到了世界衛(wèi)生組織(WHO)的認可。
 
對大部分患者而言,糖耐量試驗花費時間長且重復性差。為避免進行該試驗,ADA專家委員會和WHO分別于1997年和1999年提出建議,改用空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)作為糖尿病診斷標準,空腹血糖6.1-6.9mmol/L(110-125mg/dL)為空腹血糖受損。
 
2003年ADA專家委員會建議將診斷空腹血糖受損的臨界值從6.1mmol/L(110mg/dL)降至5.6mmol/L(100mg/dL),以增強對糖尿病風險的預測性。WHO對此表示擔憂,因為這一舉措使得糖代謝異常以及糖尿病和心血管疾病低危人群的患病率提高近一倍,但這些人也許并不能從醫(yī)學干預中獲益。
 
在HbA1c用于糖尿病診斷后,2010年ADA將糖尿病前期的HbA1c診斷臨界值從6.0%降至5.7%,然而這一推薦并未得到其他機構的認同。此外,對于其將“糖尿病前期”列為一個分類或醫(yī)學診斷的建議,也少有機構表示贊同。
 
近期在98658名中國成年人進行的一項研究發(fā)現(xiàn),糖耐量受損者占8.3%,但達到ADA空腹血糖受損新標準的人占到27.2%(3倍以上),HbA1c達到糖尿病前期標準的人占35.4%。根據(jù)ADA的定義,總體上有50.1%的人為糖尿病前期患者。
 
美國一項研究發(fā)現(xiàn),在3627名18歲以上成年人中糖耐量受損的患病率為13.5%(經年齡校正)。與之相比,WHO標準下空腹血糖異常的患病率為6.8%,新ADA標準下空腹血糖異常的患病率為25.5%,糖化血紅蛋白異常的患病率為13.7%。
 
相比診斷糖尿病,利用口服葡萄糖耐量試驗、空腹血糖和HbA1c診斷糖耐量受損則更為困難。因為血糖值的分段本身就帶有一定的隨意性,診斷糖尿病只需要一個截點,但診斷糖耐量受損需要兩個截點。
 
提出“糖尿病前期”這一分類或醫(yī)學診斷的目的是讓那些未來可能進展為糖尿病的人群得到確診,并進行有效的干預措施以預防糖尿病及其并發(fā)癥。然而,相關證據(jù)顯示這種邏輯關系并不存在。
 
有文獻報道,在94種糖尿病風險評估模型中,不到一半的模型包含了血糖測試。另有一項研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn),經不同血糖測試方法診斷為糖尿病前期的患者中,一半以上10年后未出現(xiàn)糖尿病,該研究提示,約2/3空腹血糖異常人群在10年后不會出現(xiàn)糖尿病。至今,多項研究也已提示HbA1c臨界值人群的疾病進展率與上述研究結果近似。但目前尚無針對ADA最新HbA1c截點的評估。
 
中國、芬蘭和美國三項針對糖耐量受損人群的研究發(fā)現(xiàn),密切的生活方式指導可使糖尿病發(fā)病相關風險降低40%-60%。然而,之后的隨訪結果表明,生活方式干預只能將糖尿病的發(fā)病時間延緩2-3年,而不能完全阻止其發(fā)生。其中芬蘭的研究尚發(fā)現(xiàn)生活方式干預對心血管并發(fā)癥的風險無降低作用,此結論在另一項Meta分析研究中亦得到證實。
 
美國糖尿病預防項目一項歷時2.8年的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn),相較于安慰劑,二甲雙胍使糖尿病發(fā)病率下降31%,然而,受試者在接受最后一次口服葡萄糖耐量試驗檢查時仍在服用二甲雙胍。之后的長期隨訪則顯示二甲雙胍并不能阻止糖尿病的發(fā)生,而僅僅是將其延緩了2年左右,這也是在一半以上的受試者在隨訪期間仍在服用二甲雙胍的基礎上得到的結果。
 
另有兩項分別針對羅格列酮和吡格列酮的研究結果顯示,糖尿病發(fā)病相關風險被分別降低了62%和72%,然而檢查仍然是在藥物洗脫前完成的,這不禁讓人產生疑問:糖尿病究竟是被預防了還是僅僅被治療所掩蓋了?
 
在ADA公布最新指南的前一年即2009年,其聯(lián)合歐洲和國際糖尿病學會組織了一個專家委員會。國際委員會建議廢棄“糖尿病前期”這一名稱,并將預防干預的HbA1c水平改為≥6.0%。然而ADA2010年的標準并未按此建議執(zhí)行,而在科學文獻中占有重要地位的“糖尿病前期”也未被廢棄,包括WHO在內的多個機構對此持保留態(tài)度。
 
實際上,針對糖尿病前期的新的ADA標準很難被實施。無論是否結合二甲雙胍等藥物治療,為每一個被此標準診斷的患者提供個人化的生活方式指導,都會給醫(yī)療服務帶來難以承擔的壓力。同時,這個策略的執(zhí)行將有可能使本應放在糖尿病患者、糖尿病極高危人群以及更需要個體化醫(yī)療服務人群的注意力被分散。
 
生活方式指導成為了糖尿病前期的一線“治療”實屬偶然。但是既然糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的危險因素與其他許多不相關疾病的危險因素重疊,為何要將注意力集中在這些診斷為糖尿病前期的患者身上,而忽視那些同樣可以從這些生活方式指導中獲益的健康人群。像中國這樣糖尿病前期患病率高的國家,應實施針對全體人群的公共衛(wèi)生措施。因此,關鍵問題仍在于糖尿病前期是否值得作為一個診斷類別。
 
對預防干預的療效評估需要從公眾健康和個人健康兩個層面探索。對患者來說,遠期并發(fā)癥的發(fā)生情況才是其最為關心的,而這也應該成為未來設計研究時的首要考慮。由于血糖降低對這些并發(fā)癥的作用可能要經過數(shù)十年才能顯現(xiàn),所以應對模型方法加以利用。到那時,2009年國際專家委員會的建議則應被采納,而“糖尿病前期”一詞則應被廢棄。
 
作者們寫道,我們需要改變觀念,即控制肥胖和糖尿病的流行遠比將更多的健康人診斷為糖尿病前期重要得多。我們必須要竭盡所能地改變正在促進這種流行的飲食、教育、健康以及經濟政策。
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