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教授:防控動脈粥樣硬化 關(guān)注ASCVD綜合管理

2018-01-25 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:動脈粥樣硬化性疾病是一類有共同的發(fā)病危險因素、共同的病理特征及病變發(fā)展過程的疾病,但其臨床表現(xiàn)不同,危害也有所不同。
實(shí)際上,動脈粥樣硬化性疾病是一類有共同的發(fā)病危險因素、共同的病理特征及病變發(fā)展過程的疾病,但其臨床表現(xiàn)不同,危害也有所不同。我們通常說的是動脈粥樣硬化或動脈粥樣硬化性疾病,因?yàn)楣跔顒用}更多是以粥樣硬化為主,其他血管則以一般硬化為主。而美國指南所提出的新概念為動脈粥樣硬化性心血管病ASCVD,實(shí)際上顯然不是一個新名詞。我們對這一類并已經(jīng)有了長達(dá)一個世紀(jì)的認(rèn)識。就這一類病而言顯然有輕有重,動脈粥樣硬化性疾病基本上與人的一生相伴隨。因此,我們今天預(yù)測、預(yù)防及治療該病最主要的措施就是控制其危險因素。但是,由于這種疾病在臨床表現(xiàn)上最大的不同在于其發(fā)生在不同部位有不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)生在心腦血管時顯然要比發(fā)生在其他部位的臨床表現(xiàn)要更加突出。動脈粥樣硬化性心血管疾病也有重要與次要之分,結(jié)合我們國家的情況,比較重要的是卒中。過去三十年間的資料顯示,我國卒中的發(fā)病率及死亡率在心腦血管疾病中位居第一,人群死亡率是冠心病的五倍。與卒中相比,我國冠心病在過去三十年間發(fā)病增速要顯然高于卒中。不僅發(fā)病率逐漸增加,發(fā)病逐漸年輕化,且危害極大。與冠心病相對而言,我國局部(部分城市)資料顯示,部分地區(qū)的卒中的發(fā)病呈現(xiàn)放緩或下降的趨勢。但目前尚未發(fā)現(xiàn)全國卒中發(fā)病出現(xiàn)下降的拐點(diǎn)。因此,總的來說,我國的心腦血管病發(fā)病都在上升。在美國提出ASCVD這一概念后,我們解讀這一名詞時也有很多不同的看法。就動脈粥樣硬化性疾病而言,我們希望其不要增長過快,最好能夠下降,這是我們的美好愿望。希望通過大家的努力能實(shí)現(xiàn)。

實(shí)現(xiàn)ASCVD拐點(diǎn)需社會各界共同努力
 
對于這類疾病的管理,涉及預(yù)防、治療、康復(fù)、二級預(yù)防、三級預(yù)防、及四級預(yù)防。從疾病鏈來說,要想有效預(yù)防或治療好這一類疾病、減少其危害,顯然不能僅僅停留在終末環(huán)節(jié)。雖然,美國現(xiàn)在動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病率及社會危害有所下降,但心血管疾病仍是第一位死因??偟膩碚f,全球范圍內(nèi)的心血管疾病防控形勢同樣嚴(yán)峻。當(dāng)然中國也不例外。我們需要專業(yè)領(lǐng)域中有更多的人理解這一類疾病,從而更好地預(yù)防和治療這一類疾病。從專業(yè)角度來說,需要制定一定的標(biāo)準(zhǔn)。而最基本的就是總結(jié)中國人群中防控疾病的經(jīng)驗(yàn),知道哪些危險因素對中國人群更重要以及中國人群有哪些更重要的防治特點(diǎn)。這些顯然都是非常必要的,這是一個方面。但是,我們在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,還需要總結(jié)一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并據(jù)此制定相應(yīng)的指南。目前包括心血管病分會、內(nèi)分泌學(xué)會等專業(yè)學(xué)會都在制定一些指南,這些指南都這一類疾病的防治還是有著重要作用。這是專業(yè)層面上大家認(rèn)可的一些防控標(biāo)準(zhǔn)。但是客觀地講,指南向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化還存在很大的距離。從這個角度來說,我們應(yīng)該探討在有了指南后應(yīng)如何將其更好地落實(shí)到臨床實(shí)踐中。從這個角度上說,我們可能需要比專業(yè)指南更具強(qiáng)制性的一些標(biāo)準(zhǔn)。而制定的標(biāo)準(zhǔn)除了要依靠學(xué)會的參與,還需要國家政府層面如衛(wèi)計(jì)委、衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)專業(yè)委員會的參與,共同制定國家標(biāo)準(zhǔn)。
 
醫(yī)生對患者進(jìn)行診治并非醫(yī)學(xué)的全部,醫(yī)學(xué)的根本目的并非完全是看病,而是為了人類的健康。醫(yī)學(xué)應(yīng)如何才能真正與社會相結(jié)合?要想實(shí)現(xiàn)今天所講的動脈粥樣硬化性疾病的拐點(diǎn),我認(rèn)為還有很長的路要走,不可能僅靠醫(yī)生的努力就能實(shí)現(xiàn)。我們需要思索如何從社會層面上控制危險因素。醫(yī)生要盡自己的努力充分擔(dān)當(dāng)起自己的社會責(zé)任及職業(yè)責(zé)任。
 
中國證據(jù)是國人防控ASCVD標(biāo)準(zhǔn)
 
制定適合中國人群的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)然要參考中國的經(jīng)驗(yàn)、證據(jù)及共識??陀^地講,中國在這方面的證據(jù)相對較為缺乏。我們不乏經(jīng)驗(yàn),但證據(jù)較少。就一些共識而言,其科學(xué)性有限。應(yīng)該說,我們在很大程度上忽略了中國人群自己的特點(diǎn)。就動脈粥樣硬化性疾病而言,中國的防治應(yīng)以卒中為主。雖然我們今天的主題是有關(guān)脂代謝異常及他汀類藥物的使用在動脈粥樣硬化性疾病中的作用,但實(shí)際上中國在很大程度上與國外是不一樣的。例如,中國的卒中比例顯著高于冠心病,因此中國人群對脂代謝控制的要求就有別于以冠心病為主的患者。因?yàn)閷σ怨谛牟橹鞯幕颊叨?,脂代謝相關(guān)危險因素的貢獻(xiàn)較大,而對卒中為主的患者而言,脂代謝相關(guān)危險因素也有一定的貢獻(xiàn)但相對較小。在中國,卒中尤其是出血性卒中比例較高,對這些患者而言,脂代謝控制的貢獻(xiàn)相對較小,甚至對出血性卒中而言還會有負(fù)面的影響,控制得太低反而會增加或至少沒有獲益,應(yīng)主要以控制血壓為主。因此,針對中國的特點(diǎn),我們要強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化性疾病的重要性,當(dāng)然也要強(qiáng)調(diào)在不同人群中的防治差異。同時,我認(rèn)為不同人群對治療的反應(yīng)不同。因此,我們應(yīng)用他汀類藥物時的安全性及有效性都要針對特定的人群進(jìn)行考慮。但是,現(xiàn)在遺憾的是,目前幾乎我們所使用的幾乎所有他汀類藥物在中國人群中的應(yīng)用證據(jù)都非常有限。我認(rèn)為,中國確實(shí)需要積累更多的相關(guān)有效性及安全性的中國資料。另外,臨床上應(yīng)用他汀類藥物時還要綜合考慮社會發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)水平以及用藥的效價比。就動脈粥樣硬化性疾病而言,我們認(rèn)可其與脂代謝紊亂尤其是總膽固醇及LDL-C的增高有關(guān),也承認(rèn)美國指南所提出的對四類人群進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療是合理的,但我們強(qiáng)調(diào)我們需要有自己的證據(jù)來客觀有效地指導(dǎo)合理臨床實(shí)踐,屬于我們中國自己的循證證據(jù)才是符合中國人群標(biāo)準(zhǔn)的重要參考。
 
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